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结束腕关节隐匿性骨折多层螺旋CT诊断价值

首席医学网      2010年12月29日 17:37:14 Wednesday  
 
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作者:吕冬亮 劳华新 谷水君 祝 莹 徐 斌 邵 华    作者单位:浙江省慈溪市第三人民医院放射科 慈溪 315324

【关键词】  腕关节 隐匿性骨折 多层螺旋CT

 腕关节外伤十分常见,对明显骨折普通平片检查多能明确诊断,而一些隐蔽性骨折,X线平片却难以发现或确定以致延误诊断,此时CT检查具有特异性,螺旋CT的高分辨率和图像后处理技术,很适合显示这些隐蔽性骨折[1,2]。本文收集整理25例腕关节外伤患者的X线平片、多层螺旋CT影像资料,通过对比分析,探讨多层螺旋CT 在腕关节隐匿性骨折中的诊断价值。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  收集本院2007年1月以来X线平片、多层螺旋CT资料完整的腕关节损伤患者25例,其中男15例,女10例,年龄18~57岁,平均35.8岁;右侧损伤15例,左侧10例。所有病例在CT检查前均采用柯达7100 DR摄影系统,常规摄取腕关节正侧位片。

  1.2 检查方法

  采用SIEMENS SOMATOM Emotion 6层螺旋CT机扫描,俯卧位,手先进,两臂前伸,手心向下,扫描范围以腕关节为中心,从桡尺骨远端距腕关节面约3.0cm至掌骨中段,螺距为1.0,层厚2mm,管电压110kV,有效mAs60。

  1.3 图像后处理

  检查结束后,原始数据分别采用卷积核B20s平滑和B70s锐利作薄层0.63mm重建,重建后图像传送至Syngo工作站,B20s平滑重建图像用于容积重建(VRT),B70s锐利重建图像用于多平面重建(MPR)。骨窗宽1500~2000,窗位500~600,软组织窗宽250~300,窗位40~50。

  1.4 图像分析

  由2名专业影像副主任医师对所有图像进行阅读、比较,以明确诊断是否有骨折,以共同意见为准。

  2 结 果

  2.1 X线检查结果

  25例腕关节正侧位片均未见明显骨折征象。

  2.2 CT检查结果

  25例中7例发现腕关节骨折,表现为局部骨皮质及骨小梁连续性中断。其中单发骨折4例,多发骨折3例,共累及11块骨骼。单发骨折中,舟骨骨折2例,三角骨骨折1例,钩状骨骨折1例。多发骨折中,舟骨、三角骨骨折1例;舟骨、月骨及豌豆骨骨折1例;大多角骨、第2掌骨基底部骨折1例。18例CT检查无异常改变。多层螺旋CT腕关节隐匿性骨折检出率28%。

  3 讨 论

  3.1 腕关节解剖特点

  腕关节是人体结构最复杂、骨骼最多的关节之一。其中,舟骨是连接远近排腕骨的支点,在两排之间起杠杆作用,易发生骨折。本组数据中,舟骨骨折有4处,占隐匿性骨折的36.4%(4/11),也充分说明了这一点。

  3.2 X线检查局限性

  长期以来,腕关节损伤的诊断主要依赖X线平片,由于X线的密度分辨率较低,只是二维成像,对一些隐蔽部位骨折、细微骨折的显示有一定局限性,易造成误诊、漏诊。本组数据中7例隐匿性骨折X线平片均为阴性,分析其主要原因:①腕关节骨骼较多,腕骨体积小,形态各异,重叠较多,常规正侧位片难以逐一清晰显示。②摄片时患者常因外伤疼痛,难以满足最佳摄片位置如腕关节轴位片、舟骨位片(观察腕豆骨、舟骨)。③当腕关节有外固定的石膏时,要想看清腕骨及腕关节结构就比较困难,使一些隐蔽性骨折难以显示,诊疗不当极易发生缺血性坏死引发骨关节炎 [3]。Welling等[4]报道30%腕骨骨折在X线平片中不能正确诊断,谢晓红[5]报道X线平片漏诊率37.5%,王其军等[6]指出X线平片准确度只有61.3%,漏诊率38.7%,本组数据腕关节隐匿性骨折螺旋CT检出率28%,亦证实了X线平片与CT在诊断腕骨骨折间两者存在明显差异[7]。

  3.3 螺旋CT的特点及优越性

  螺旋CT扫描覆盖范围大、扫描速度快、扫描层面薄、密度分辨率高、图像重建速度快,可准确地判断有无腕关节骨折,对腕关节隐匿性骨折的诊断具有重要意义。 ①CT横断位:是断面图像,能排除X线平片中腕骨的重叠,不受石膏外固定的影响,发现骨质细微的变化,所以能客观、清晰地显示腕关节骨折的情况如骨折的位置、骨折线的方向、小骨片的数目、移位情况及来源等。还可以选用软组织窗,观察关节囊肿胀、积液等情况。由于是横轴位扫描,故难以发现水平走行或接近水平走行的骨折线[8],且断面图像缺乏上下结构的联系及整体观,有时定位较难。另外,扫描的层厚也会影响细微骨折线的显示;部分容积效应,可能会将掌腕骨上的突起误认为小的撕脱骨片或掩盖细微骨折,所以在扫描层厚选择上,是至关重要的。我们的经验是,选择参数:采集6×0.5mm、扫描层厚2mm,重建时可拆薄至0.63mm,在不增加患者辐射剂量基础上,兼顾了诊断的需求。在阅片时,选择层厚0.63mm、B70s锐利重建图像,较层厚2mm图像质量好,对比度强,骨折线显示更鲜明、更清晰、更锐利。此外,诊断时需注意和血管沟鉴别,骨折线边缘多锐利,无硬化边;血管沟走向柔和,有硬化边。②多平面重建(MPR):是最常用的后处理技术,是在薄层重建图像基础上生成,重组的平面通常有冠状、矢状、斜面及曲面重建。矢状面可显示骨折前、后移位的情况,冠状面可显示骨折左、右移位的情况。曲面重建,将弯曲结构拉直,可在同一图像中清晰显示腕关节诸骨,将不同平面弯曲结构内的隐匿性骨折在同一平面内完整展示,有助于准确评价各骨之间的对应关系,有利于关节脱位的诊断。通过多轴向的重建可以清楚显示各种骨折包括无移位骨折、粉碎性骨折、关节内骨折及关节腔内的骨碎块情况,特别是横断面显示欠佳的水平走行的骨折线[9]。还可以解决轴位图像骨折定位难问题。在本组病例中,11处骨折在MPR上均得以清晰显示,显示率100%,无一漏诊,充分说明MPR在细微骨折上的诊断优势。我们的经验是,采用卷积核H70s锐利重建的MPR图像,对比度好,对细微骨折的观察更佳。其不足之处,因为是二维图像,没有立体感,所显示的改变不连续、不全面,还需结合三维立体影像。③容积重建(VRT):使用容积中所有象素进行投影,是三维立体图像,图像空间立体感强,更接近真实解剖,清晰显示整体骨架,还可以任意旋转图像进行多角度观察,从各个角度清晰直观地观察骨折线、碎骨片数量和移位以及脱位情况,为临床医师提供直观、准确的三维立体图像。但是VRT图像由于表面光滑处理和容积效应的影响,分辨率不如MPR,对骨皮质轻微分离显示不佳,对骨碎块内部的细微结构亦不能清楚显示。在本组病例中,11处骨折均为线性骨折,骨皮质分离移位轻微,在VRT上骨折线呈条纹状或仅表现为骨表面线性粗糙改变,骨折线不如轴位CT、MPR鲜明。若VRT重建时阈值范围低限设定在较低时(40~70),还可清楚显示腕管内肌腱、韧带,对临床判断有无合并肌腱、韧带损伤有很大帮助[1011]。

  综上所述,螺旋CT作为一种无创性检查方法,它具有检查快、性价比高,患者无痛苦等特点,是腕关节隐匿性骨折的首选检查方法,薄层轴面图像结合薄层MPR是诊断隐匿性骨折的关键技术。笔者认为,对临床怀疑骨折而普通X线检查为阴性的病例,条件许可时应例行螺旋CT检查。

【参考文献】
   \[1\] 李正标,袁得全,王茂生.螺旋CT在隐匿性骨折中的诊断价值\[J\].中国CT和MRI杂志,2009,7(6):1819.

  \[2\] 舒欣,陈康,季桂珍,等.多层螺旋CT三维重建诊断腕关节损伤17例分析\[J\].中国误诊学杂志,2008,8(34):85168517.

  \[3\] 王洋,王洪斌,李晨,等.隐匿性腕舟骨骨折的X线及CT诊断价值探讨\[J\].实用医技杂志,2008,15(5):576577.

  \[4\] Welling RD,Jacobson JA,Jamadar DA, et al.MDCT andradiography of wrist fractures:radiographic sensitivity andfracture patterns\[J\].AJR Am J Roentgenol,2008,190(1):1016.

  \[5\] 谢晓红.腕关节损伤的影像学检查方法对比研究\[J\].中国临床医学影像杂志,2009,20(1):6566.

  \[6\] 王其军,贾振丽,马民,等.16层螺旋CT与X线平片在腕骨外伤诊断中对比及临床应用研究\[J\].实用医学影像杂志,2008,9(6):364366.

  \[7\] You JS,Chung SP,Chung HS,et al.The usefulness of CT forpatients with carpal bone fractures in the emergency department\[J\].Emerg Med J,2007,24(4):248250.

  \[8\] 王志强.多层螺旋CT多平面重建诊断隐匿性骨折的应用价值\[J\].江西医药,2010,45(1):5556.

  \[9\] 张玉泉,文丽萍.螺旋CT轴位扫描及重建诊断隐匿性骨折的临床价值\[J\].中国中西医结合影像学杂志,2007,5(2):102105.

  \[10\]代小兵,李木生,何瑜,等.多层螺旋CT对复杂腕关节损伤诊断价值\[J\].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(2):165167.

  \[11\]关建中,谢立旗,陈炎炎,等.MSCT后处理技术在腕关节损伤中的应用\[J\].医学影像学杂志,2009,19(8):10171019.

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