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腹股沟疝无张力修补术后复发原因分析及处理

首席医学网      2010年12月29日 17:46:53 Wednesday  
 
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作者:戴 华 贾 忠    作者单位:浙江省杭州市第一人民医院急诊外科 杭州 310006

【关键词】  腹股沟病 无张力修补术 复发原因

 腹股沟疝是普外科的常见病和多发病,近百年来,腹外疝的手术方式不断更新,据报道仅腹股沟疝的手术方式就多达80余种。术式变更的主要原因之一就是疝的复发,复发率高达20%。近年来腹股沟疝无张力修补术由于其有简单、易掌握、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、符合解剖生理特点和术后极低的复发率等优点而得以大力推广和逐渐普及[1~3]。1996年3月—2009年6月,我院采用BardMesh Perfix Plug套装产品和三合一普理灵补片对1517例腹股沟疝进行疝环充填式无张力修补术,其中,无张力修补术后复发和再次手术患者15例,复发率0.99%,对复发患者再次采用无张力修补方法,术后收到满意的疗效,随访3个月~7年,无复发。本文对此15例患者的临床资料进行回顾性分析,对其复发原因和处理进行初步探讨,现报道如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  15例无张力修补术后复发的患者全部为男性,年龄23~87岁,平均58岁;复发时间1个月~7年,平均3年;采用巴德公司的补片复发8例,采用三合一普理灵补片复发7例。其中5例不同程度的伴有前列腺增生、便秘、季节性慢性咳嗽、腹水等。按照GibertRutko wRobbins分类法:15例中,1类4例,2类4例,3类5例,4类2例。因初次手术由于经验不足,未找到真正疝囊而原处短期就复发4例,因补片感染而造成复发2例,因腹内压增高造成对侧“复发”4例,因内环较大而未选择合适的补片造成疝复发3例,同侧并发直疝“复发”1例,因补片卷曲而复发1例。

  1.2 修补材料

  由美国巴德公司提供的BardMeshPerfixPlug产品,包括一个外层带凹槽,内层有八个花瓣样结构的锥形疝环填充物和一个一端有圆孔以便精索穿过的加强腹股沟后壁的补片。由美国强生公司生产的三合一普理灵补片,包括锥形疝环填充物和两个补片并联为一体。

  2 方 法

  应针对不同的复发原因而做出相应的处理,但均经再次无张力修补术治愈。对因技术原因产生的复发患者,再次手术时需要由有经验的医师处理,根据具体情况取出原补片或不取出,其中2例采用Millikan技术,主要是对复发部位进行处理;对补片感染,可经过创口放置引流片处理;若无效则需取出补片,待感染完全控制后再考虑补片再次的修补;对因内环缺损太大或后壁严重松弛而选择巴德补片后复发的需选择三合一补片处理;对腹内压增加所致,需积极寻找增加腹压的原因并进行处理,而后再实行无张力修补术;部分患者的“复发”并非真正的“复发”,但因发生在原修补处而误认,手术中发现为合并直疝,此类只需对此类:复发“疝进行相应处理即可;对因补片卷曲而致的复发,需取出补片重新放置。

  3 结 果

  所有复发患者经过正确处理,随访3个月~7年,未再复发,临床疗效满意。

  4 讨 论

  腹股沟疝是腹外疝中最常见的一型,约占所有腹外疝患者的90%以上,传统的腹股沟疝修补手术最常见问题是术后复发和并发症多,仅初发腹股沟疝的术后复发率就高达10%,而总的并发症发生率7%~12%。开展无张力疝修补术以来,术后复发率不到1%[4],并发症发生率1%~5.5%。无张力疝修补术具有显而易见的优势。然而,事实是,在临床上我们也偶尔会碰见个别腹股沟疝无张力修补术后的复发,因而为要更有效地预防术后复发和进一步降低并发症发生率。

  疝的复发包括主客观的双重因素的影响,具体是:①无张力疝修补术是复发性腹股沟疝目前最理想的术式,但应根据缺损大小选择不同的材料,否则可再次复发[3],如本组有1例患者内环缺损较大,直径大于4cm,由于最初都采用巴德补片,未对材料进行选择,以至术后4年再次复发,我们拆除原有补片,用三合一补片处理,术后随访3年未再复发;②由于医护人员对无张力修补的极力推荐和过于信赖,而对此类手术患者的术前教育、术后活动指导、术后饮食健康指导等宣教却重视不够,使部分患者忽略了术后对增加腹压疾患的处理,如慢性便秘、过度肥胖、前列腺增生等。本组复发患者中2例均因为术后腹压继续增加所致,有人认为无张力修补术后的复发80%~85%均与高腹压相关[6]。③部分复发疝往往并不是真正的“复发”,部分年老体弱患者往往在原发斜疝修补后又发生直疝,我们认为疝的产生和加重有一种“窗口效应”,一旦缺损或相对薄弱区域产生,腹腔内压力就会向此处聚集,并且压力越来越大,进而形成恶性循环,当锥形充填物植入后,“窗口效应”也随之消失,但腹腔潜在的压力依然存在,一旦有新的缺损或薄弱点出现,既可产生新的窗口效应,并最终导致疝的“复发”;④手术的标准化问题也极为重要[5]。比如疝囊未剥离至腹膜外脂肪处,就置入充填物,疝囊未完全回纳至腹腔,使得窗口效应未能完全消失;后壁薄弱或缺损,却用垫片加强前壁;垫片未超过耻骨联合处等;充填物的大小是否与疝环大小相适宜也很重要,过大不能将压力充分释放,过小不易消除窗口效应等;⑤手术医生的经验不足和粗心也是一个重要原因,有的医生未将精索完全游离,又未找到真正的疝囊,而是将充填物植入到了松弛的腹横筋膜和腹膜之间,以至术后很快就复发,本组有1例就是如此,术后3个月就复发;⑥补片发生感染虽然极为罕见,但一旦发生,往往意味着手术失败,有时处理也极为棘手。本组2例,均取出补片,伤口局部引流控制感染后,再次无张力修补术后患者得以治愈。但国外学者认为,是否取出补片与网孔的大小有关,若网孔较大,炎性细胞可进入网孔杀灭细菌,可不取出补片,仅作引流即可,否则应取出补片,但若已形成窦道等慢性或较为严重的慢性感染,则不考虑材料网孔大小,而应该取出补片[7]。

  基于我们的失败教训和国内外文献报道[8,9],针对复发原因制定一套规范的原则是有必要的。首先网片应该增至一定大小,如国外报道为7.5x15 cm大小,铺展时平整而又让补片像屋顶形状一样略微松弛,一方面可对抗腹内压的增加,另一方面也可补偿补片的收缩[10],这样做可进一步减少复发率和取得最佳治疗效果。材料的选择除根据内环大小外,还要考虑医生对该材料的熟悉程度、对产品的兴趣、患者的疝的特征、医生的临床经验、受培训的情况、使用的技巧等诸多因素[11],疝环缺损<2.5cm,后壁基本健全的选用巴德补片,反之,选用三合一疝装置[5], 由于复发疝患者局部解剖层次亦不十分清楚,容易误伤正常结构,选用三合一疝装置时应慎重;其次,对重度腹压增加的患者,应在手术前进行一段时间的正规治疗,术后也应坚持治疗,对轻、中度腹压增加的患者,至少应在术后进行针对性的治疗,若只能手术解决的腹压增加,应同时手术;第三,任何疝手术医师应接受正规的疝手术操作培训并对所用材料有足够的了解,掌握疝手术操作的要点、原则和技巧,彻底消除“窗口效应”和加强后壁的薄弱或缺损,如网片一定要与耻骨结节重叠1~2cm,并认为这是防止复发的关键步骤[12,13]。最后,针对感染,先采用局部理疗、酒精纱布湿敷等处理,必要时切口下引流,尽量避免取出补片,但若网片网孔较小,不具有抗菌功能或抗炎细胞不能有效到达局部杀菌,则应取出补片,反之,可不取出补片,继续观察,但对慢性的感染,如窦道形成,则应将补片取出,窦道全部切除方可控制感染。

  对年纪大、合并症多的患者,还可采取Millikan技术,该方法与巴德补片的用法类似,对复发疝不取出补片,而是直接寻找复发的疝囊,用锥形充填物的内片固定,分别固定在腹股沟韧带、联合肌腱、耻骨结节上,操作极其简单,时间短,组织创伤小,患者术后痛苦少,恢复快,对一些高龄患者和难于解剖的复发疝 值得一用。

【参考文献】
  \[1\] 刘光生.疝环充填式无张力疝修补术在巨大腹股沟疝中的应用\[J\].滨州医学院学报.2003,26(2):104105.

  \[2\] 陈春雷,何琳,陈曹臻,等.疝环充填式无张力疝修补术在成人腹股沟疝中的应用及其并发症的防治\[J\].广东医学院学报.2002,20(6):437438.

  \[3\] 张伟.复发性腹股沟疝治疗的探讨\[J\].中国新医药.2003,2(3):3839.

  \[4\] Nathan TD,Pappas TN.Inguinal hernia: an old condition with new solutions\[J\].Ann Surg,2003;238(6 Suppl):S148157.

  \[5\] 韦伟.腹股沟疝无张力修补术标准化的若干问题讨论\[J\].腹部外科,2004,17(1):1314.

  \[6\] Fitzgibbons RJ,Amid PK,Corbitt JD,et al.Operative repair of inguinal heniarepair\[J\].Henia,2003,7:141145.

  \[7\] Kumar S.Chronic groin sepsis following tensionfree inguinal hernioplasty\[J\].Br J Surg,1999,86(11):1482.

  \[8\] Klinge U,Junge K,Stumpf M.Causes of recurrences after Lichtenstein tensionfree hernioplasty\[J\].Hernia,2003,7(2):100101.

  \[9\] Stephenson BM.Complications of open groin hernia repairs\[J\].Surg Clin North Am,2003,83(5):12551278.

  \[10\]Amid PK.The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tensionfree hernioplasty\[J\].Hernia,2003,7(1):1316.

  \[11\]Forte A,D'Urso A,Palumbo P,Lo Storto G,et al.Inguinal hernioplasty: the gold standard of hernia repair\[J\].Hernia,2003,7(1):3538.

  \[12\]Robert B,Jack A,Maurice EA,et al.郭仁宣,苏东明(译).腹外疝外科治疗\[M\].辽宁科学技术出版社,2003.654.

  \[13\]马颂章.无张力疝修补术的一些问题\[J\].中国实用外科杂志,2001,21:6768.

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