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选择性消化道去污染预防呼吸机相关性肺炎的临床研究

首席医学网      2010年12月29日 16:47:52 Wednesday  
 
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作者:林 李 陈 朴 潘 娇    作者单位:温州医学院附属乐清市人民医院 乐清 325600

【摘要】  目的:探讨选择性消化道去污染(SDD)结合体位干预预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床疗效。方法:将75例人工气道机械通气患者随机分为试验组39例,对照组36例。对照组仅用常规治疗,试验组在常规治疗基础上,采取30度~45度半卧位,经鼻胃管给予多粘菌素、妥布霉素和二性霉素,在鼻咽部同样涂以上述3种抗生素软膏,每6小时1次。结果:75例中共有42例发生VAP,VAP累积发生率56.0%。试验组机械通气5天内VAP发生率5.1%,VAP累积发生率35.9%;对照组机械通气5天内VAP发生率33.3%,VAP累积发生率77.8%。试验组机械通气5天内VAP发生率及VAP累积发生率均低于对照组(P<0.05)。试验组平均机械通气时间(18.5±3.1)天,ICU住院时间(34.1±5.9)天,ICU住院费用(45634.0±465.0)元;对照组平均机械通气时间(27.9±4.0)天,ICU住院时间(43.8±6.4)天,ICU住院费用(68793.0±762.0)元。 试验组机械通气天数、ICU住院时间均明显短于对照组(P<0.05),ICU住院费用低于对照组(P<0.05)。结论:SDD结合体位治疗有助于降低机械通气患者VAP的发生率,降低机械通气患者机械通气时间、ICU住院时间和ICU住院费用。

【关键词】  呼吸机相关性肺炎 消化道去污染 预防

 Abstract Objective:To investigate the clinical effects of selective decontamination of the digestive tract (SDD) combined with posture intervention for prevention of ventilatorassociated pneumonia (VAP).Methods:A total of 75 patients with artificial airways during mechanical ventilation were randomly allocated into the trial group (n=39) and control group (n=36).The control group received no preventive measures but routine treatment and patients in the trial group lay in a semireclining position at an angle of 30° 45° and were administered with polymyxin E 100 mg,tobramycin 80 mg and amphotericin B 500 mg by using the nasogastric tube,and on the basis of the above mentioned treatment,the nasopharynx was smeared with those three kinds of antibiotic ointments,once every six hours.Results:Fortytwo of the 75 patients developed VAP and the cumulative incidence of VAP was 56.0%.The incidence and cumulative incidence of VAP were respectively 5.1% and 35.9% in the trial group and those were respectively 33.3% and 77.8% in the control group within 5 days after mechanical ventilation.Both the incidence and cumulative incidence of VAP were lower in the trial group than those in the control group (P<0.05 or P<0.01).The number of days for mechanical ventilation,the length of ICU stay,and the ICU hospitalization expense were respectively18.5±3.1 days,34.1±5.9 days and 45,634 ± 465 Yuan in the trial group,significantly lower than the respective 27.9±4.0 days,43.8±6.4 days and 68,793 ± 762 Yuan in the control group (P<0.05).Conclusion:SDD in combination with posture intervention can help to reduce the incidence of VAP,and susquently resulting in reduction of the number of days for mechanical ventilation and the ICU hospitalization expense during ICU stay for patients receiving mechanical ventilation.

  Key words ventilatorassociated pneumonia decontamination of the digestive tract prevention

  呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia,VAP)是重症监护病房(ICU)机械辅助呼吸患者住院时间延长、医疗费用增多和病死率增加的主要原因之一。 近年来,对机械辅助呼吸患者VAP的预防日益受到关注。本研究通过对接受机械通气的ICU患者进行选择性消化道去污染(Selective digestive decontamination,SDD)并结合体位干预预防VAP,探讨SDD结合体位干预预防VAP的临床效果,期望为今后VAP预防措施的改进提供理论依据,现报道如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  2007年4月—2009年10月,选择在我院ICU住院拟行人工气道机械通气患者75例,基础疾病为多发伤、颅脑外伤、外科大手术后及中毒、重症胰腺炎、脑血管意外。采用查随机数字表法将患者分为试验组39例,男21例,女18例,平均年龄(45.5±7.6)岁;对照组36例,男19例,女17例,平均年龄(44.2±8.3)岁。两组性别、年龄组成相似(P>0.05),具有可比性。

  1.2 VAP诊断标准

  参照中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南(草案)》的诊断标准[1]制订:人工气道机械通气48小时以上,且胸部X线显示肺部出现新的或进展性浸润病灶,无法以其他原因解释,同时至少具备以下表现中的两项:①发热,体温≥37.5℃或较机械通气前体温升高1℃以上;②外周血白细胞≥10.0×109/L或≤4.0×109/L;③出现脓性气道分泌物或分泌物较前增多;④病原学证实,保护性毛刷盲取技术细菌定量培养分离阳性截定点为≥103CFH/ml。

  剔除标准:①年龄<18岁或>60岁者;②基础病情凶险,预计5天内可能发生死亡者;③人工气道和(或)机械通气估计5天内撤停者;④已存在肺部感染者;⑤对拟治疗药物过敏者;⑥不适于采用半卧位者。

  2 治疗方法

  对照组仅用常规治疗。试验组在常规治疗基础上,采取30度~45度半卧位,经鼻胃管给予多粘菌素E100mg、妥布霉素80mg和二性霉素B500mg,在鼻咽部同时涂以上述3种抗生素软膏,每6小时1次。

  观察指标:①VAP发生情况;②机械通气时间、ICU住院时间与ICU住院费用;③VAP归因死亡率。VAP归因死亡参照文献报道的标准判断[2]。

  统计学方法:采用SPSS15.0统计学软件,计量资料以(±s)表示,正态分布计量资料比较采用t检验,非正态分布计量资料用非参数秩和检验,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

  3 结 果

  3.1 两组VAP发生情况

  75例患者共发生VAP 42例,VAP累积发生率56.0%。试验组机械通气5天内VAP发生率5.1%,VAP累积发生率35.9%。对照组机械通气5天内VAP发生率33.3%,VAP累积发生率77.8%。试验组机械通气5天内VAP发生率及VAP累积发生率均低于对照组(P<0.05),见表1。表1 两组VAP发生情况例两组机械通气时间及ICU住院时间比较 试验组平均机械通气时间(18.5±3.1)天,ICU住院时间(34.1±5.9)天,ICU住院费用(45634.0±465.0)元;对照组平均机械通气时间(27.9±4.0)天,ICU住院时间(43.8±6.4)天,ICU住院费用(68793.0±762.0)元。 试验组机械通气时间、ICU住院时间均明显较对照组短(P<0.05),ICU住院费用明显低于对照组(P<0.05)。

  3.3 VAP归因死亡率比较

  试验组VAP归因死亡率7.7%(3/39),对照组为11.1%(4/36),两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

  4 讨 论

  呼吸机相关肺炎是指应用机械通气治疗后48小时和停用机械通气拔除人工气道48小时内发生的肺实质感染性炎症。VAP是机械通气治疗中常见严重并发症,其发生率为9%~70%[3] ,病死率高达20%~71%[4,5]。依据其发生的时间可分为早发型VAP 和晚发型VAP,早发型是指有创机械通气≥48小时而<5天发生的肺炎,晚发型指有创机械通气≥5天发生的肺炎[6,7]。早发型VAP主要由插管时即定植于呼吸道内的病原体如肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等引起。晚发型VAP常由肠道病原体如不动杆菌、假单胞菌属细菌和霉菌由消化道返流移植至呼吸道所致。ICU病房的机械通气患者呼吸道内病原菌的定植随住院时间延长而明显增加。由于口咽部和胃肠道病原体移行是VAP发病机制中的重要环节和致病菌的主要来源。因此,控制该环节的病原体移植对减少VAP的发生具有重要的意义。动物实验研究发现[8],声门下吸引可降低呼吸道细菌定植,但可造成吸入部位气道黏膜严重损伤,而气管导管内层涂抗菌剂可预防机械通气导管表面及通气管路细菌定植。提示通过消除消化道致病性病原体来达到预防VAP 的目的是一种可行的方案。

  SDD是Stoutenbeek于1983年所创建,是指应用适宜的抗生素选择性地清除患者口咽和胃肠道内的潜在致病微生物,保留能阻止致病微生物定植的正常专性厌氧菌,使患者肠道的抗致病微生物定植能力维持正常。SDD的设计理念就是开发一种预防性抗生素应用方案以清除口咽部和消化道的致病微生物,而尽量避免对专性厌氧菌的干扰,从而达到预防VAP发生的目的。

  口咽和胃肠道的致病微生物以肠杆菌科、假单胞菌属、不动杆菌属的细菌和念珠菌多见。一般认为,理想的SDD用抗生素应具有以下的特点:①抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属、不动杆菌属的细菌和霉菌;②黏膜表面不或很少吸收,以保证管腔内较高的抗生素浓度;③由于在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞,其杀菌作用完全依赖于抗菌药物本身的作用,因此必须是杀菌剂;④具有选择性的抗菌活性,即不影响厌氧菌群;⑤药物不易被胃肠道内容物灭活。据此本研究中采取多粘菌素E、妥布霉素联合二性霉素B预防VAP的发生,其中多粘菌素E主要针对肠杆菌、鲍曼不动杆菌,妥布霉素主要针对假单胞菌属和肠杆菌,二性霉素B主要针对隐球菌和念珠菌。由于机械通气患者的体位对误吸和VAP的发生也会产生一定的影响,故疾病预防和控制中心建议应用半卧位预防与肠道营养相关的误吸,以避免VAP的发生。多数研究已经显示,半卧位胃肠营养患者较平卧位患者胃液明显反流减少。有研究采用放射性元素标记机械通气患者胃内容物,结果发现半卧位较平卧位患者胃液反流减少和误吸明显减少[9]。因此,理论上采用30度~45度半卧位可使胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的发生减少,从而降低发生VAP的危险性。半卧位虽然对某些患者可能不安全,但只要选择合适的病例,仍然是一个低价且可行的干预方式。本研究中试验组机械通气5天内VAP发生率及VAP累积发生率均低于对照组,试验组机械通气时间、ICU内住院时间、ICU住院费用均较对照组短。提示采用多粘菌素E、妥布霉素联合二性霉素B结合30度~45度半卧位对预防机械通气患者VAP的发生有明显作用;实施SDD干预措施可缩短患者的机械通气时间、ICU内住院时间和ICU住院费用。由于试验组VAP发生率及VAP累积发生率、机械通气时间均低于对照组,理论上似乎应该可以降低机械通气患者的VAP归因死亡率,但本研究中两组VAP归因死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。可能与观察对象例数较少,以及其他影响因素(如患者的基础疾病、患者的免疫功能状况等)有关。

  综上所述,SDD结合体位治疗有助于降低机械通气患者VAP的发生率,有助于降低机械通气患者机械通气时间、ICU住院时间和ICU住院费用。

【参考文献】
   \[1\] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南(草案)\[J\].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201203.

  \[2\] Fagon JY,Chastre J,Hance AJ,et al.Nosocomial pneumonia in ventilated patients:a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay\[J\].Am J Med,1993,94(3):281288.

  \[3\] Bauer TT,Ferrer R,Angrill J,et al.Ventilatorassociated pneumonia:incidence,risk factors,and microbiology\[J\].Semin Respir Infect,2000,15(4):272279.

  \[4\] Cook D.Ventilator associated pneumonia:perspectives on the burden of illness\[J\].Intensive Care Med,2000,26(Suppl):S31S37.

  \[5\] Morehead RS,Pinto SJ.Ventilatorassociated pneumonia\[J\].Arch Intern Med,2000,160(13):19261936.

  \[6\] 何忠,赵洪文.呼吸机相关性肺炎的预防研究进展\[J\].国际呼吸杂志,2010,30(2):8689.

  \[7\] American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia\[J\].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388416.

  \[8\] Berra L,Panigada M,De Marchi L,et al.New approaches for the prevention of airway infection in ventilated patients.Lessons learned from laboratory animal studies at the National Institutes of Health\[J\].Minerva Anestesiol,2003,69(5):342347.

  \[9\] OrozcoLevi M,Torres A,Ferrer M,et al.Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients\[J\].Am J Respir Crit Care Med,1995,152(4 Pt 1):13871390.

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