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中西医结合治疗移位性Polin骨折46例

首席医学网      2010年12月29日 17:04:38 Wednesday  
 
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作者:林 军 钟玉平    作者单位:浙江省庆元县人民医院骨科 庆元 323800魏 威 杭州市红十字会医院骨科

【关键词】  Polin骨折 移位 中西医结合疗法

 Polin 骨折又称Hanmmen 骨折,是指波及踝关节的胫骨远端骨折,多为爆裂性或楔压型粉碎骨折,损伤严重。2003 年1 月—2008 年1 月笔者收治Ⅱ型、Ⅲ型Polin 骨折患者46 例,取得较满意疗效,现报道如下。

  1 临床资料

  本组46 例,男32 例,女14 例,年龄18~61岁,平均37 岁;根据Ruedi[1]分型:Ⅱ型30 例,Ⅲ型16 例;其中开放骨折18例,合并髋关节脱位3 例,跟骨骨折2 例,距骨骨折3 例,严重颅脑损伤2 例,胸腹部损伤各1 例。

  2 治疗方法

  2.1 手术治疗

  46例均采用手术治疗,术前拍踝关节正侧位片,行CT扫描及三维重建,明确胫骨下段前外及后外侧骨折块移位情况,关节面塌陷情况;手术时间为伤后2 小时~24天 ,平均3.8天,其中18例开放骨折,软组织肿胀严重者先于跟骨牵引。同时予脱水剂、抗生素对症治疗,待肿胀消退后,再行内固定治疗。有颅脑、胸腹部损伤者,先予石膏托固定,待颅脑、胸腹部伤处理后再行手术治疗。手术方法:首先后外侧进路,用重建钢板螺钉固定,重建腓骨,使保持肢体长度,有利关节面复位,再做小腿下段前侧纵切口,充分暴露胫骨远端关节面,将碎骨块尽可能复位,可用克氏针临时固定,取自身髂骨对干骺缺损予植骨填充,最后可根据具体情况予“三叶草”、T 型或L 型钢板予胫骨干固定,放置引流,关闭切口,棉垫加压包扎,术后足量用抗生素,抬高患肢。

  2.2 中医治疗

  骨折初期辨证属气滞血瘀,治以行气活血,消肿止痛,以复元活血汤加减。组方:柴胡、天花粉、当归尾各15g,红花6g,穿山甲10g,酒大黄30g,生地、桃仁各12g,川朴、枳壳、枸杞、泽兰各9g。肿胀明显加蒲公英、车前子、益母草,疼痛剧烈者加地鳖虫、延胡索;中期辨证属瘀血未尽,筋骨未续,治以和营生新,接骨续损,用壮筋接骨丹。组方:当归60g,川芎、白芍各30g,熟地120g,杜仲30g,川断、五加皮各45g,骨碎补90g,桂枝、三七各30g,黄芪90g,狗脊45g,补骨脂60g。后期辨证属肝肾两虚,治以健脾益肾,调养气血,方用六味地黄汤加减。组方:生熟地各25g,淮山药12g,茯苓、泽泻各10g,山萸肉12g,牡丹皮10g,当归6g,川断9g,1天1剂,水煎服。2周后如创口愈合良好者,给予海皮汤熏洗患处,组方:海桐皮、海风藤、络石藤、伸筋草各30g,牛膝、桃仁各15g,红花、川草乌、当归各10g。同时加强功能锻炼。

  3 治疗结果

  3.1 疗效标准

  参照Bourne[2]疗效标准。优:完全痊愈,踝关节运动恢复75%,正常步态。良:行走时痛,不妨碍工作,踝关节运动恢复50%,正常步态,双踝无内外方向移位,骨折块向后方移位2~3mm,无距骨脱位。差:患肢痛,妨碍工作及行走,足踝关节运动恢复少于50%,肿胀明显可见足踝畸形,存在内外踝移位,外踝移位>5mm 或后踝移位>5mm,距骨移位。

  3.2 结 果

  术后随访1~2.5年,46 例骨折均愈合,骨折愈合时间平均5个月。46例中,优28 例,良8 例,差10 例,优良率78.0 %。其中并发软组织感染3例,骨延迟愈合2例,创伤性关节炎5例。3 例皮肤感染坏死,经清创换药后予Ⅱ期皮瓣转移,愈合良好。

  4 讨 论

  4.1 手术指征及手术时机

  Polin 骨折主要有两种不同的损伤机制,一种为低能量损伤,由低处跌落或运动,胫骨远端旋转致剪切性损伤,这种损伤关节面破坏较轻,预后较好。另一种高能量损伤是由高处跌落或交通事故,距骨像锤子一样从极高速度撞击胫骨远端造成关节面内陷破碎,干骺端骨折粉碎,关节面破坏严重,预后不佳。按Ruedi分型, Ⅰ型骨折多为保守治疗,预后较好[3]。对于Ⅱ型、Ⅲ型骨折大多数专家认为采用开放解剖重建坚强内固定和早期功能康复治疗是最佳选择,但严重的Polin骨折,通常还有皮肤组织挫裂伤,甚至缺损,而小腿前内侧皮下即为肌腱及骨骼,皮下脂肪及肌肉较少,皮肤缺乏可扩张性,所以手术时机的选择、创面的处理对于预后非常重要。对移位型Polin骨折必须早期处理,理想的手术时机是在真正的水肿和水泡出现前。Polin骨折后初期小腿下段及踝部周围肿胀,是血肿而非水肿引起[4],应争取在12小时内真皮发生水肿前实施手术。内固定能有效地控制骨折再移位,减少对周围软组织的再损伤,有利于周围软组织和骨结构的血供早期恢复和静脉血液回流通畅,避免坏死及肿胀加剧,对于创面污染严重、皮肤挫伤肿胀严重者,可先行跟骨牵引,维持下肢长度,积极处理创面,待肿胀消退后再行手术。对于合并其他器官严重损伤不能耐受手术者,可先行石膏托固定,待生命体征稳定后应尽早手术,手术距离受伤时间越长,手术难度越大,疗效越差。本组有4 例3周后手术,术中关节面极难复位且不稳定,效果差。由于诸多报道钢板内固定治疗Polin 高能量骨折效果不佳,目前越来越多的学者提倡对此类骨折使用外固定,并联合使用有限的腓骨与胫骨关节面的内固定。从理论上讲,该方法具有软组织剥离少、无大的皮下内置物的优点,潜在的缺点有针道感染和针松动。初期关节融合术已被推荐为治疗胫骨远端关节面严重粉碎骨折的一种方法。然而多数学者注意到严重的骨骼损伤及非解剖复位并非一定不能获得满意的临床结果。笔者认为可先用外固定架固定以维持其对线而获得骨性愈合,晚期如果患者有明显症状可再行关节融合术,但对于胫骨及距骨关节面软骨广泛缺损的严重开放性损伤,可考虑初期行关节融合术。

  4.2 治疗原则

  Polin 手术治疗的关键是胫骨远端穹隆部关节面的完整性,手术应严格按照AO 倡导的回顾治疗原则,重建腓骨和关节面干骺端骨缺损植骨胫骨支撑钢板内固定。手术中腓骨外侧切口和内踝前外侧切口间距应不少于7cm,术中注意操作轻柔,不要过多剥离皮瓣,对创面要反复清创,去除所有坏死组织,对于较大的碎骨块尽可能保留并逐一复位。手术结束时,大量冲洗创面,放置引流无张力关闭切口,肿胀时前内侧切口可以开放,3~5天肿胀消退后延迟缝合,术后足量应用抗生素,静滴20%甘露醇,抬高患肢。

  4.3 术后康复

  对于Polin 骨折,术后患者应提倡早活动、晚负重的原则[5],术后在弹性绑带的保持下,即可进行踝关节主被动功能锻炼,休息时保持踝关节在90度位,防止马蹄畸形,负重不能过早,避免骨折再塌陷移位。本组病例平均负重时间68天,伤口愈合后,再配合活血化瘀中药熏洗,热敷,可减轻缓解局部皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张度,改善局部组织的营养。正确的关节功能锻炼可有效地减少创面性关节炎、关节退行性病变的发生。

  4.4 并发症的防治

  Polin骨折术后并发症主要有早期并发创口感染,深静脉血栓,晚期并发骨折延迟愈合、不愈合及创伤性骨关节炎。本组感染3 例,究其原因:①开放性骨折清创不彻底;②手术操作不够轻柔,有张力缝合切口,术后血肿形成未充分引流;③术前软组织处理不当。本组远期并发创伤性关节炎4例,笔者认为主要是因局部组织出血、瘢痕粘连及关节面对合不齐,关节面软骨损伤引起,因此只有解剖重建和牢固内固定,术后积极功能锻炼,才能使关节炎的发生率降到最低。

【参考文献】
   \[1\] Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intrarficularfracfures of the tibid clin orthop\[J\].J BoneJoint Surg(Am),1979(24):138139.

  \[2\] Bourne RB.Pylon fracture of the clistal tibia J Clin Orthopedicsand Retated Reseach\[J\].J Am Acad Orthop Surg,1989,8 (4):240245.

  \[3\] Babis GC,Vayanos ED,Dapaioamou NP.Results of surgical treat2ment of tibial plafond fractures clin orthop\[J\].Foot Ankle Int,1997,25(3):341349.

  \[4\] 龙奎元,孙磊,张殿英.手术治疗踝关节骨折\[J\].中华创伤骨科杂志,2006,8(5):479480.

  \[5\] Treadwell JR,Fallat LM.Dynamic uilatered ofistraction surgicalmanagement of tibial pilonfractures \[J\].J Foot Ankle Surg,1994,13(2):438446.

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