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PTCD联合胆道内支架治疗高位胆道恶性梗阻16例

首席医学网      2010年12月29日 17:02:57 Wednesday  
 
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作者:周新锋 陈云杰    作者单位:浙江省宁波市第二医院普外二科 宁波 315000

【关键词】  胆道恶性梗阻 阻塞性黄疸 PTCD PTIBS 胆道支架

 2008年6月—2010年5月我院应用经皮经肝胆管穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD)+经皮经肝胆道内支架置入术(percutaneous transhepatic insertion of biliary stent,PTIBS)治疗高位恶性胆道梗阻患者16例,退黄效果满意,报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  16例高位梗阻性黄疸患者,男12例,女4例,年龄58~81岁,平均69岁;胃癌术后肝门部转移6例,原发性肝门部胆管癌5例,胆囊癌肝门部转移4例,结肠癌术后肝转移1例。全部病例经上腹部增强CT和MRCP明确。术前直接胆红素122~330μmol/L,经右肝管穿刺13例,经左肝管穿刺3例,行PTCD+PTIBS 11例,行单纯PTCD 5例。

  1.2 设备器材

  PHILIPS V5000数字减影血管造影机,美国COOK公司22G chiba针,0.018微导丝,4.0Fr ID/6.0Fr OD扩张管,0.035超滑导丝,5F Cobra导管,8.5Fr PTCD引流管。胆道支架采用国产南京微创医学科技有限公司的自膨式钛镍合金网状记忆支架,直径8~10mm,8F PTCD胆道支架置入器。

  1.3 方 法

  术前常规心电图、血常规、血生化、凝血功能,上腹部增强CT或MRCP检查,排除腹水,肿瘤定位和选择拟穿刺靶胆管。患者取仰卧位,常规消毒铺巾,经右肝管穿刺者选取右腋中线,透视下右侧肋膈角下约2个肋间隙,穿刺点以1%利多卡因局部浸润麻醉后,皮肤上作一2mm小切口,嘱患者暂屏气,透视下将22G Chiba针对准第11和第12胸椎间隙快速进针,距胸椎右侧约2~3cm停止进针,退出Chiba针内芯,边退针边抽吸,有胆汁抽出时,固定Chiba针,注入造影剂造影,显影肝内胆管树。根据胆管造影显示并结合CT、MRCP图像,确定Chiba针是否在靶胆管内。成功穿刺到靶胆管内后,置入0.018微导丝,拔除Chiba针,沿导丝置入扩张导套管,抽吸胆汁减压后,再次注入造影剂行胆道造影,明确胆道梗阻或狭窄的部位。置入0.035超滑导丝,退出扩张管,更换为Cobra导管,超滑导丝通过梗阻段进入十二指肠内,跟进Cobra导管,越过梗阻段,造影,估计梗阻段长度,选择胆道内支架,内支架长度应超过病灶两端≥2cm。沿超滑导丝置入PTCD胆道支架置入器,透视下定位,释放,使支架释放后其两端超过狭窄段1cm以上。退出支架置入器,沿导丝置入PTCD管,再次造影明确支架和PTCD管位置,腹壁切口处固定PTCD管接引流袋。对导丝无法通过梗阻段者行单纯PTCD治疗。全过程均在DSA机监视下进行。术后予以止血、抗炎、保肝等对症治疗。术后7天复查血生化。

  1.4 统计学方法

  采用SPSS 13.0统计软件,计量资料采用t检验。

  2 结 果

  16例黄疸消退满意,临床症状明显改善。术后7天总胆红素、直接胆红素水平与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

  11例行PTCD+PTIBS者术后2周经PTCD管造影证实胆道内支架通畅后,拔除PTCD管。5例单纯行PTCD者以生理盐水每天冲管1次,以保持导管通畅。16例中发生胆管炎3例,予以PTCD管内甲硝唑冲洗和全身应用抗生素后,炎症控制。支架阻塞1例,再次予以单纯PTCD。胆道出血3例,予以静脉内给予止血药物和应用维生素K1治疗后控制。所有患者随访时间3~12个月,中位生存时间6个月。所有患者无胆汁性腹膜炎出现。 表1 治疗前后血清胆红素变化

  3 讨 论

  恶性胆道梗阻造成胆汁排泄障碍,诱发一系列并发症,严重影响患者的生活质量和生存期,是临床处理较为棘手的问题,外科手术较为困难,或手术禁忌,常需要通过介入处理解决[1]。

  3.1 高位恶性胆道梗阻的介入治疗价值

  高位恶性胆道梗阻是指恶性肿瘤引起肝门部及其附近胆道的受压或闭塞,导致临床出现明显的阻塞性黄疸,皮肤瘙痒等淤胆表现。常见的恶性肿瘤包括原发于胆道系统的肝门部胆管癌,胆囊癌肝门部侵犯,肝癌肝门部浸润等,以及继发于胃癌术后、大肠癌术后以及胰腺癌术后肝门部淋巴结转移。胆道梗阻引起胆道高压,胆汁停止分泌,胆管炎,肝细胞肿胀,肝功能损害。同时对其他脏器产生不利影响,如凝血功能障碍,应激性溃疡,免疫功能低下等。恶性肿瘤出现阻塞性黄疸往往提示病期较晚,无手术根治机会,或手术禁忌。内镜下鼻胆管引流患者依从性差,成功率低,特别对高位胆管梗阻者难以奏效[2]。此时,介入治疗往往成为唯一有效的减黄手段,与外科姑息性内引流手术相比,具有微创,痛苦小,恢复快,退黄效果确切,适用范围广的优点,对高龄、合并症多者也可采用。尤其是PTCD联合胆道内支架置入术,使恶性梗阻性黄疸患者的生活质量明显提高,生存期明显延长,避免了单纯PTCD造成的胆汁大量丢失,机体水电解质和酸碱平衡紊乱及胃肠道功能紊乱等一系列并发症[3]。

  3.2 并发症的防治

  ①胆道感染。胆道高位梗阻,胆道内压力增高,细菌滋生,行介入治疗前部分患者就存在胆管炎。术中行胆管造影时,造影剂注入使胆道内压力更高;胆道反复穿刺次数多及胆道内置入支架、PTCD管等异物刺激,引起胆管炎和胆管周围炎。为减少胆管炎的发生,术前3天起应全身静脉内常规使用胆汁内浓度高的广谱抗生素;术前通过CT或MRCP定位拟穿刺靶胆管,计算进针距离和角度,减少穿刺次数;行胆管造影时,先抽取部分胆汁以减轻胆道内压力,造影时尽量控制造影剂的用量,以免增大胆道压力致胆汁逆流[4]。②胆道出血。较多见,常见于穿刺不顺利,反复穿刺或置管不当所致。少量出血时的原因可能为穿刺道的小血管损伤、凝血机制不全,经积极的输血、止血治疗可治愈。大量出血常为穿刺置管时损伤门静脉主干或主支,在门静脉与胆道之间形成瘘口,形成医源性胆血瘘。本组发生胆道出血3例,故在选择待穿刺的胆管分支应尽量是外围分支,且其长轴应与穿刺径线尽量保持最小的锐角,这样可以减少门静脉损伤的可能性。③PTCD管脱落。呼吸活动时,横膈的抬高和下降使肝脏和腹壁之间产生相对位移,引流管的体内段容易脱出盘曲在腹壁与肝脏之间,不易被发现。如果引流管内胆汁引流量锐减,需警惕PTCD管脱落的可能。可行腹部平片或PTCD管造影明确。若PTCD管脱落发生在置管2周后,可尽快从原窦道重新置管,较为容易,否则,唯有重新行PTCD。为预防脱管,可在置管时设法将套管深入胆管内3~4cm。 ④胆道内支架狭窄、堵塞。肿瘤向支架内生长及肿瘤在支架两端的过度生长、胆管内膜和肉芽组织过度增生、胆砂淤积、结石形成是引起支架狭窄和堵塞的主要原因[5]。支架狭窄、堵塞后可再次出现阻塞性黄疸,成为导致晚期肿瘤患者死亡的重要原因。本组行PTCD+PTIBS者即有1例在术后3个月再次出现阻塞性黄疸,再次行PTCD发现为胆道支架内胆泥淤积。为尽可能地保持支架通畅引流胆汁的目的,术中应正确选择支架的长度和放置位置,反复造影确定位置正确后,在DSA透视下释放支架,务必使支架两端超过狭窄段各1cm;术后应进行针对肿瘤的综合治疗,如局部放疗、化疗栓塞等;用生理盐水通过PTCD管行胆道冲洗。

  总之,PTCD和PTIBS是治疗晚期高位恶性梗阻性黄疸的有效手段,具有退黄效果确切,对患者创伤小,恢复快,并发症少,能延长患者生存时间和改善生活质量的优点。但毕竟为姑息退黄手段,为延长患者生存期,尚需对原发肿瘤进行综合治疗。

【参考文献】
   \[1\] 赵世平,柳建军,陈丽娟.等.恶性梗阻性黄疸的介入治疗与近期疗效分析\[J\].实用医学影像杂志,2009,10(4):263.

  \[2\] 彭文洪,张志刚,李敏,等.急诊内镜治疗高龄重症急性胆管炎的临床应用\[J\].中华消化内镜杂志,2006,23(2):131.

  \[3\] 胡小波,曹建民,许健.等.PTCD及PTIBS姑息治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效\[J\].当代医学,2009,15(23):400.

  \[4\] 杨德平,余开湖,石教华,等.胆道支架置入术治疗高位梗阻性黄疸12例\[J\].咸宁学院学报( 医学版),2009,(236):516.

  \[5\] 谭志刚,郭奕彤.胆道金属支架再狭窄原因及支架置入的治疗展望\[J\].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(9):1669.

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