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CRRT治疗腹腔手术后全身炎症反应综合征20例

首席医学网      2010年12月29日 17:03:53 Wednesday  
 
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作者:陈新红    作者单位:浙江省淳安县第一人民医院ICU 淳安 311700

【关键词】  全身炎症反应综合征 腹腔手术 连续性肾脏替代治疗

 外科重症感染目前仍是外科临床患者死亡的主要原因,术后全身炎症反应征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)是外科重症感染的基本病理生理变化 , SIRS干预是治疗外科重症感染的关键[1]。我院ICU 对腹腔手术后SIRS早期行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement theraphy,CRRT),合理使用抗生素,支持治疗,改善患者的预后,报道如下。

  1 临床资料

  2004年1月—2009年1月我院ICU收治各种原因导致的腹腔手术后SIRS患者20例,男12例,女8例,平均年龄(62.1±6.8)岁;20例均符合1991年美国胸科协会和危重病医学委员会制定SIRS临床诊断标准:即具备以下4条标准中两项或两项以上:①体温>38℃或<36℃;②心率R>90次/min;③呼吸频率>20次/min或动脉二氧化碳分压<32mmHg;④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟粒细胞>10%;APACHE2评分(18.13±3.21)分;原发疾病:化脓性阑尾炎5例,胃穿孔3例,肠穿孔4例,肠扭转1例,化脓性胆囊炎5例,胰腺炎2例。

  2 治疗方法

  20例均行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。①血管通路:行颈内静脉或股静脉置单针双腔导管;②血滤器为Prisms M100 PreSet(Gambro industries生产);③治疗时间:入科后8小时内开始行CRRT治疗,每天床边连续治疗10~24小时。治疗时间1~15天。停止CRRT标准:体温正常,心率<90次/min,血压稳定无需血管活性药物维持,BP>90/50mmHg,呼吸<20次/分或动脉二氧化碳分压32mmHg~50mmHg,氧合指数>200mmHg。

  观察指标:CRRT前、CRRT后2、6、12小时及第2、3天,抽取外周血8ml,测定血WBC、C反应蛋白(CRP)、IL8、TNFa水平。

  统计学方法:所有数据用(±s)表示,采用t检验。

  3 治疗结果

  3.1 临床疗效

  本组20例中,治愈13例,好转6例,死亡1例;平均ICU住院时间(6.0±5.6)天。20例中MODS 1例,腹腔感染2例,肺炎7例。

  3.2 治疗前后WBC、CRP、IL8、TNFa水平比较

  与治疗前比较,治疗后6h TNFa、IL8、WBC 明显降低(P<0.05);与治疗后6h、12h比较,治疗后1d、2d WBC、 CRP明显降低(P<0.05);治疗后血WBC、CRP水平随治疗时间延长而逐渐下降(P<0.05,P<0.01),见表1。表1 治疗前后WBC、CRP、IL8、TNFa水平比较

  4 讨 论

  SIRS是机体炎症瀑布系统被激活的临床后果[2]。SIRS时,TNFα、IL1是炎症反应中两种最主要的细胞因子[3],IL6是在以上两种因子诱导下产生的一个促炎因子,介导SIRS发生发展,促进炎症扩展[4],炎症启动后激活机体产生众多继发性介质,加重SIRS瀑布效应,这种持续性高水平细胞因子造成多脏器损伤,其相关并发症多在5~7 天内发生,引起低血压、肺损伤、脑水肿等,甚至可进一步发展为MODS[3]。故清除以上因子是有效阻止早期SIRS病情恶性发展的关键环节之一,及时控制SIRS是治疗危重患者成败的关键[5]。CRRT具有强大的对流作用,可有效清除大量中分子物质如炎症介质,减轻内毒素血症、维持内环境稳定、预防多脏器功能障碍的发生及提高生存率有极大帮助。CRRT使用的高通透性滤器及强大的对流,吸附作用可清除大量细胞因子。同时其治疗能持续缓慢清除水分和体内代谢废物,使患者有良好的耐受性,纠正水电解质与酸碱失衡。控制氮质血症,使机体赖以生存的内环境保持稳定。无论在SIRS病变早期的免疫过度激化,还是晚期免疫功能呈低反应状态,CRRT疗法均显示良好效果。CRRT治疗的预后与原发疾病得到治疗的时间、年龄及既往机体营养状况、脏器功能密切相关。在临床综合治疗基础上辅助连续性静脉—静脉血滤过(CVVH)治疗能有效清除SIRS患者血中的炎症介质,改善临床症状,阻断SIRS进一步发展为MODS,改善预后。

【参考文献】
   \[1\] 刘承训,董齐.外科手术部位感染的围手术期处理 \[J\]. 中国实用外科杂志, 2004,24(6):3312333.

  \[2\] Levy M,Fink P,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference\[J\].Crit Care Med,2003,31(4):12501256.

  \[3\] 黎磊石,季大玺.连续性血液净化\[M\].南京:东南大学出版社,2004.187230.

  \[4\] 张青,徐剑钺,毛宝龄,等.内毒素致伤大鼠肺组织TNFα、IL6的mRNA表达及TNFα、IL6活化研究\[J\].中国危重病急救医学,2001,13(9):523526.

  \[5\] 郭爱华,姜勇.从全身炎症反应综合征到脓毒性休克\[J\].中国危重病急救医学,2002, 14(8):500503.

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