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慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸30例诊治体会

首席医学网      2010年12月29日 17:14:10 Wednesday  
 
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作者:杨爱青    作者单位:浙江省新昌县中医院 新昌 312500

【关键词】  慢性阻塞性肺疾病 自发性气胸 中心静脉导管穿刺术 胸腔闭式引流术

 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)并发自发性气胸,起病急,进展快,易引起严重的呼吸衰竭,为常见呼吸科急重症之一,需及时诊断和紧急处理。我院自2006年1月—2009年9月间共收治自发性气胸患者30例,现就其临床资料分析如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组30例中男21例,女9例,年龄56~85岁,平均68.3岁;肺部基础疾病:慢性支气管炎19例,其中并发肺心病10例;支气管哮喘7例,慢性支气管炎合并陈旧性肺结核4例。

  1.2 发病诱因

  呼吸道感染致剧烈咳嗽16例,劳累6例,憋气排大便者4例,无明显诱因4例。

  1.3 临床表现

  30例中均有不同程度的突发性胸痛,继之有胸闷和呼吸困难突然加重,伴刺激性咳嗽,其中发绀、大汗淋漓5例;查体:患侧多有胸部膨隆,叩诊呈鼓音,语颤及呼吸音减弱或消失,但有2例听诊呼吸音变化不明显。

  1.4 诊断情况

  30例均行X线胸片或肺CT检查结合病史、临床症状、体征予以诊断。肺受压程度15%~90%。

  1.5 误诊情况

  误诊为COPD急性发作2例,哮喘加重1例。

  2 治疗及转归

  确诊气胸后,在给予氧疗、抗感染、解痉等综合治疗基础上,因病情进展,立即行胸腔穿刺抽气减压,取患侧锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4~5肋间,用中心静脉导管行胸腔穿刺闭式引流术,引流时间2~13天,平均6天。经以上处理治愈28例,因严重呼吸衰竭转ICU进行机械通气支持治疗2例,1例病情恶化死亡,1例好转出院。

  3 讨 论

  COPD并发自发性气胸,进展快,易发生呼吸衰竭而危及生命[1],须积极采取治疗措施,除氧疗、抗感染、解痉平喘、营养支持等综合治疗外,应及时有效地进行胸腔穿刺闭式引流以缓解症状。胸腔闭式引流术适用于各类型气胸,我院采用中心静脉导管针留置术,行胸腔闭式引流排气,治疗气胸方便、安全、有效。常规胸腔闭式引流术需在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5~2cm皮肤切口,用套管针穿刺进入胸膜腔,拔去针芯,通过套管将灭菌胶管插入胸腔。此方法费时,手术创伤大,切口易出现胸壁皮下气肿,增加患者痛苦。尤其在张力性气胸时病情危重,必须争取时间尽快排气。胸腔闭式引流术优于胸腔抽气,因一次抽气、抽液量不宜太多,速度不能太快,否则会因胸腔内压力迅速下降造成肺复张后肺水肿。若难抽及张力性、交通性气胸或闭合性气胸多次穿刺无效者,还需尽早行胸腔闭式引流术。

  COPD平时即有不同程度的胸闷、喘息、呼吸困难,发生气胸时有些仅表现为呼吸困难加重,易被原发病的症状掩盖。另外患者年龄较大,痛觉敏感性下降,发生胸痛不能及时表述或不引起重视,易延误诊治[2]。COPD和支气管哮喘有肺气肿和过度充气征,发生气胸后体征可无明显变化,呼吸音减低不显著,很难识别。为避免误诊,出现下列情况应考虑并发气胸的可能:①无其他诱因解释的突然胸闷,呼吸困难或进行性加重,伴胸痛或刺激性咳嗽;②气管移位和局限性呼吸音消失,胸腔局部膨隆者;③有肺压迫症状,查体无典型气胸体征,肺部哮鸣音不对称或肺部呼吸音减弱不对称;④呼吸衰竭经相关治疗,症状仍不能缓解,进行性低氧血症者。对以上疑诊者及时摄X线胸片,必要时行肺CT检查。

  COPD患者随病情反复发作,支气管壁长期充血水肿,纤维增生,支气管平滑肌和弹力纤维破坏,肺泡弹性减弱,易破裂形成肺大泡。当咳嗽、呼吸道感染或用力时,肺大泡极易破裂形成气胸。如破裂呈单向活瓣,形成张力性气胸,则呼吸困难症状重。由于COPD患者均有不同程度肺功能损害,发生气胸后肺通气和换气功能进一步下降,即使少量气体(<15%)压迫肺脏也常感呼吸困难,甚至可使心肺功能衰竭而危及生命。

【参考文献】
   \[1\] 杨省振.慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸临床分析\[J\].中华实用诊断与治疗杂志,2009,23(7):700701.

  \[2\] 温翠玲,魏国利,杨淼.慢性阻塞性肺病并发气胸漏误诊30例分析\[J\].中国误诊学杂志,2002,2(1):97.

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