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多吉美致肝功能损害1例报告

首席医学网      2012年10月17日 22:40:03 Wednesday  
 
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作者:罗莉    作者单位:400016 重庆,重庆医科大学附属第一医院泌尿外科

【关键词】  多吉美

  1病历摘要

  患者,女,63岁,因“右肾癌伴转移1月余,遵医嘱来本院复查”,于2011年6月2日入院。入院查体:体温36℃,脉搏81次/min,呼吸20次/min,血压140/90mmHg,发育正常,营养良好,自主体位,体型正力型,皮肤无黄染,无蜘蛛痣,无肝掌。患者上次入本院时间是2011年4月25日,B超检查提示:右肾实质性占位病变(肾癌可能性大),左肾已切除。4月26日CTU提示:(1)右肾上下极肾癌,伴右侧腰大肌走行区,右侧竖脊肌外侧,左侧臀大肌深面,左侧臀中肌广泛转移,左侧髂骨翼转移可能。(2)左肾缺如,右侧肾盂轻度扩张。(3)右肾上极点状钙化。患者18年前在我市一大型综合医院行左肾癌根治切除术,术后病理诊断:左肾透明细胞癌,17年前患黄胆性肝炎,已治愈。入院后,检查血常规、凝血象、肝功能、肾功能、电解质结果提示正常。因患者CT提示有转移灶,故给予口服抗肿瘤药物多吉美(Sorafenib)治疗,多吉美的用法是400mg/次,每日2次。患者出院,嘱门诊随访。2011年6月2日行CTU检查提示:(1)右肾上极占位病变及右肾下极小结节影,考虑为肿瘤性病变,肾癌可能,转移性肿瘤不除外。(2)右侧竖脊肌及髂外肌异常结节影,考虑转移性病变可能。(3)双侧甲状腺病变,考虑肿瘤性病变,建议进一步检查。生化检验报告:丙氨酸氨基转移酶(ALT)421U/L↑,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)287U/L↑,癌谱报告提示:铁蛋白772.10mg/ml↑。对比6月2日与4月25日CTU,病变无明显扩大,仍给予口服多吉美400mg/次,每日2次。由于肝功能有损害,用异甘草酸镁及门冬氨酸鸟氨酸保肝治疗。6月7日查血常规:白细胞总数3.46×109/L↓,血小板95×109/L↓,ALT 354U/L↑,AST 187U/L↑,肝功能较前有所好转,继续予以保肝和多吉美靶向治疗。6月8日查甲功能正常。6月12日复查肝功能ALT 339U/L↑,AST 202U/L↑,血常规:白细胞总数3.69×109/L↓,血小板85×109/L↓,患者及家属要求出院,嘱患者继续口服多吉美及保肝治疗,1周后复查肝功能,门诊随访。9天后(6月21日),患者门诊随访查肝功能及血常规,检验结果提示:ALT 1096U/L↑,AST 830U/L↑,直接胆红素50.7μmol/L,间接胆红素35.8μmol/L,血常规:白细胞总数3.37×109/L↓,血小板81×109/L↓,查体:巩膜黄染,可见肝掌,无蜘蛛痣,双下肢水肿,以肝功能损害原因待查入住我院肝病科。6月22日免疫检验报告提示:乙肝表面抗体(化学发光)47,阳性+mIU/mlp,乙肝核心抗体(化学发光)4.97,阳性+s/cop;甲肝病毒抗体IgM阴性-[0.20],丙肝抗体IgG阴性-[0.00],戊肝抗体IgG阴性-[0.00]。PCR检验报告:乙肝病毒DNA(荧光定量PCR)<1.0×10e3,根据相关检查结果,初步考虑诊断药物性肝炎可能行大。因患者近期未使用其他药物,故考虑肝功能损害与服用多吉美有关,遂停用多吉美,给予保肝、退黄、降酶治疗。6月28日查肝功能:白蛋白33g/L↓,总胆红素110.8μmol/L↑,直接胆红素90.1μmol/L↑,ALT 561U/L↑,AST 312U/L↑,肝功能较前有所好转。6月29日免疫检验报告:抗线粒体弱阳性1:100P,抗核抗体阳性+1:100核仁型P。考虑诊断药物性肝炎可能性大,同时自身免疫性肝炎不能除外,继续护肝,退黄,降酶处理,并使用激素加强退黄。7月5日生化报告:白蛋白33g/L,总胆红素69.4μmol/L↑,直接胆红素54.1μmol/L↑, ALT 225U/L↑,AST 78U/L↑,患者症状体征较前改善,肝功能明显好转,双下肢已无水肿,巩膜黄染减轻,患者及家属要求出院,经上级医生查看患者,同意出院,指示继续院外保肝治疗,门诊随访。

  2讨论

  多吉美作为一种多靶向治疗的新药物,已经成为治疗晚期肾癌的有效手段。多吉美是一种多激酶抑制剂,能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶,具有双重抗肿瘤效应。一方面,它可以通过抑制RAF-1激酶和β-RAF激酶,抑制ERK的磷酸化,达到抑制肿瘤细胞增殖作用目的;另一方面,通过抑制细胞表面VEGFR-2、VEGFR-3和PDGFR-β、FLT-3、c-KIT受体的自身磷酸化,影响下游酪氨酸激酶活性,而发挥抗血管生成效应,抑制肿瘤新生血管的生成[1]。在本科收治的晚期肾癌患者中,服用多吉美均有不同的不良反应,但主要表现在皮肤毒性、胃肠道反应、高血压,引起肝功能严重损害的目前仅此一例,查阅文献,报告服用多吉美致肝功能损害的发生率为13.8%[2],通常出现在治疗30天后,以ALT升高为主。多吉美主要通过肝脏代谢,出现肝功能损害的原因可能是多方面的,如药物本身的不良反应、肿瘤对正常肝细胞的破以及慢性肝炎的活动加强[3],该例患者出现严重的肝功能损害,除了与药物本身的不良反应有关外,可能还与既往患有肝炎有关,双重因素致肝功能严重损害。因此,治疗过程中要严密观察肝功能变化,对有肝脏疾病的患者要慎用多吉美。特别是ALT升高≥正常值2倍时,但<5倍时,应加强保肝治疗,严密 观察肝功能,每周查肝功能1次,ALT继续升高,需停止多吉美治疗,当ALT≥正常值5倍时,则需立即停药。予以保肝治疗。临床还需注意ALT升高伴有胆红素升高的患者,当ALT伴有胆红素升高,且胆红素>2~3倍正常值时,也应停药,给予保肝及退黄治疗,肝功能恢复后,可以恢复到前期用量并需继续保肝治疗[3]。重视多吉美的不良反应,做到早期发现,及时处理,保证治疗的持续性,帮助患者达到最佳的治疗效果,提高患者的生活质量。

【参考文献】
    1李枫,王峰,李军,等.多吉美联合介入治疗原发性肝癌20例.世界华人消化杂志,2010,18(5):517-520.

  2胡志全,苏耀武,王志华,等.索拉非尼治疗转移性肾癌的不良反应.肿瘤防治研究,2010,30(5):589-591.

  3王春敏,胡晓文,翟青,等.索拉非尼治疗晚期肝细胞肝癌:疗效和不良反应处理.中国临床药学杂志,2011,20(2):122-125.

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