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脐带帆状附着前置血管破裂出血1例报告

首席医学网      2012年10月17日 22:41:24 Wednesday  
 
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作者:穆娅    作者单位:052360 河北辛集,辛集市第一医院妇产科

【关键词】  脐带帆状

  现将本科1例前置血管破裂出血的病例报告如下。

  1病历摘要

  患者,女,32岁。主因妊娠41周,第二胎,腰酸下坠2天于2009年5月13日10:00入院待产。患者孕4产1,既往体健,查体:体温36.5℃,脉搏80次/min,呼吸22次/min,血压120/70mmHg,宫高34cm,腹围102cm,胎位左枕前,胎心146次/min,胎心规律。骨盆测量正常,行阴道检查阴道畅,宫颈软消失50%。B超提示:胎儿为头位,双顶径9.5cm,胎心150次/min,羊水5.0,胎盘位于前壁,胎盘功能2度。入院第二天9:00给予0.5%缩宫素从8滴/min开始静脉滴注,12:00出现规律宫缩,持续30s,间隔3~4min,13:00患者自然破膜,立即查看羊水性状,见有血性羊水流出,随后见新鲜血流出并且持续不断约有100ml,胎心变慢,80~110次/min,行阴道检查宫口开大2cm,考虑胎儿宫内窘迫,血管前置破裂?胎盘早剥?立即行急症剖宫产终止妊娠,迅速娩出胎儿,新生儿Apgar评分7'-8'-10',体重3000g。术中见羊水为血性,约有400ml,检查胎盘见脐带附着于胎膜上,脐带血管呈树枝状通过胎膜进入胎盘,胎膜破口处有一脐血管断裂。由此可诊断为脐带帆状附着并前置血管破裂出血,胎儿宫内窘迫。

  2讨论

  2.1脐带帆状附着前置血管的诊断(1)症状:孕期可有胎儿生长受限的病史。胎心监护往往有脐带受压的表现,由于脐带受压,胎儿血液循环受阻,有的病例虽无阴道出血,但可出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。如果出现出血,这种出血多发生在阵发性宫缩后,多在破膜中或破膜后,少数可以发生于破膜前,出血量不大(<300ml),但出血同时往往伴有急剧的胎心改变。(2)体征宫口开大后阴道扩张器于胎膜处看到脐血管,或阴道内诊触及胎膜上搏动与胎心频率一致的位置固定的条索状物,可确诊本病。(3)辅助检查。B超检查,于子宫内口区域探及位置固定的条索状低回声区,经彩色多普勒检查提示为胎儿血流,应考虑前置血管的可能性。(4)实验室检查。阴道流血怀疑此病时,可迅速取阴道血做碱性变性试验,碱性试验阳性,可确诊本病;或迅速取阴道血液涂片,用瑞氏染色法可以见到为数较多的胎儿有核红细胞。(5)羊膜镜检查。通过扩张的宫颈可以直接观察到胎膜上走行的血管。

  2.2处理体会帆状胎盘合并前置血管破裂出血发生在临产前后,血管破裂出血常伴随破膜,其临床特点为妊娠晚期或破膜时出现无痛性、持续性阴道出血,出血后随之出现急剧的胎心变化,由于极少发病,医生缺乏充分认识,极易和常见的前置胎盘、胎盘早剥及临产见红等产前出血相混淆[1,2]。当前置血管破裂, 则胎儿急性失血、缺氧, 致其在短时间内窒息, 发生宫内窘迫, 甚至胎死宫内, 并同时引起母体失血, 危及母亲安全。这是一种独特的高危妊娠。本例病人属于破膜时前置血管自发破裂,由于观察细致,处理方法及时得当,新生儿出生后反映良好。但应吸取经验教训,早发现早诊断,及时处理。 产程中因宫腔压力改变或者是出现少量的阴道出血,并伴有明显的胎心异常者应考虑本病,行人工破膜阴道检查时,还应仔细检查胎膜内是否有细小而有搏动感并且不滑动的前置血管,以避免破膜引起前置血管破裂出血。前置血管一经诊断,如果短时间内不能结束分娩,应尽快行剖宫产终止妊娠,新生儿科医生也应同时到场随时准备参加新生儿复苏。术中断脐前应尽量将脐血挤向新生儿,断脐后将胎盘血回输给新生儿以尽快补充新生儿血容量。另外,胎心率改变并不是前置血管的特异性变化,但它的出现,应使产科医师考虑到前置血管的可能性,应尽快地做出诊断,立即处理。

  2.3小结前置血管是指脐带血管与脐带和胎盘分离独立行走于羊膜内,并经过宫颈内口和子宫下段,发生率1:5000,89%的血管前置发生于帆状插入的脐带、分叶状胎盘或副胎盘。脐带帆状附着前置血管临床上很少见, 早期发现及早期诊断较困难。帆状附着血管位于前羊膜囊,胎膜早破后极易蔓延引起前置血管破裂,一旦前置血管发生破裂,因脐带血来源于胎儿,胎儿对出血耐受性极差,少量失血即可出现胎心变化、胎儿窘迫,脐带帆状附着前置血管破裂对围生儿危害极大,病情往往进展迅速,围生儿死亡率极高,主要并发症为胎儿窘迫,甚至胎儿死亡。本例病人由于处理及时,新生儿反应良好实属幸运。

  2.4应吸取的经验和教训脐带帆状附着的前置血管周围无华通胶的保护,位于先露前方时,容易受压。长期受压可以引起胎儿生长受限(FGR),并且这种受压可以明显减少胎儿血流,容易引起胎儿窘迫,应高度警惕本病的存在。脐带帆状附着前置血管破裂出血与前置胎盘、胎盘早剥、阴道见红很容易混淆,容易丧失对围生儿的抢救机会,对围生儿危害极大。所以早期确诊本病非常关键,建议对于宫口开大的每一位产妇,均应常规行阴道扩张器检查,行人工破膜前,也应行阴道扩张器检查,仔细检查胎膜情况,如果通过阴道扩张器于宫口处看到脐血管即可确诊。即使通过阴道扩张器未看到胎膜上血管的存在,也不能完全排除本病的可能,仍应行仔细的内诊检查,如果触及胎膜上搏动与胎心频率一致的位置固定的条索状物,也应诊断此病。总之,前置血管虽然少见,但临床及B超医生均应充分认识此病,加强产前检查,早发现,早诊断,对具有高危因素的孕妇应密切注意阴道出血量及胎心率的变化,以尽可能地改善围产儿结局。

【参考文献】
    1李自新.危重急症的诊断与治疗.北京:中国科学技术出版社,1995:122-124.

  2张惜阴.实用妇产科学,第2版.北京:人民卫生出版社,2003:223-225.

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