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腰椎间盘突出症的中医分型及非手术治疗

首席医学网      2010年08月26日 10:07:32 Thursday  
 
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作者:潘志良    作者单位:(广西宁明县中医院 广西 宁明 532500)

【摘要】  腰椎间盘突出症是骨科临床常见病,也是严重危害人民群众身心健康的疾病,属中医腰痛范畴。由于诊疗技术设备水平的提高,目前对该病可以获得明确诊断,其诊疗研究也更加深入。本文对几年来有关资料的整理,从中医分型和非手术治疗两大方面评述如下,冀其有补于同道。

【关键词】  腰椎间盘突出症;中医分型;非手术治疗;综述

 腰椎间盘突出症是骨科临床常见病,治疗方法虽多,但概而言之,不外乎是非手术治疗和手术治疗两大类,笔者综合近年来有关文献报道,对本病的中医分型和非手术治疗进展加以概述。

  1 中医分型

  对腰椎间盘突出症中医分型论证的报道较多,归纳有以下几类:①按病变过程,将本症分为3证8型[1],即实证(急性炎性水肿高峰期)有:行痹型、瘀血阻滞型、湿热下注型和寒邪凝滞型,虚实夹杂证(炎性水肿刺激消失仅为间盘突出压迫)有:气虚血瘀型,风寒湿痹型,虚证(恢复期,此为残余椎间盘压迫刺激症)有:气血亏虚筋脉失养型、肾虚型。②按不同病因。将腰椎间盘突出证分为3证6型[2]:亦即气滞血瘀证包括瘀阻偏重型和血瘀生热型,虚损劳伤证包括元气偏虚型和肝肾偏虚型,寒凝湿滞证包括寒凝偏重型和湿滞偏重型。从本病分型看,以上两者分型可谓详细,但学习掌握较难。③根据临床表现和体质差异分型[3]:急性期、缓解期、康复期分期治疗。④将CT分型与中医辩证分析结合[4],认为气滞血瘀型以偏侧突为主,风寒湿滞型以中央突出为主,湿热痰滞型无明差别,但常伴有髓核钙化,小关节增生,肝肾亏虚型则为突出的椎间盘块影CT值偏高或钙化。这种结合椎间盘突出位置及增生钙化情况分型较有特色,亦易于学习掌握。

  2 非手术治疗

  2.1 中药汤剂治疗:中药汤剂治疗有内服和外用之分。

  2.1.1 中药内服治疗腰椎间盘突出症:中药内服具有活血止痛,补益肝肾,温经通督的作用,可减轻炎性反应程度,缩短炎症期和减轻结缔组织的形成,促进变性神经纤维的恢复,减轻瘢痕化及瘢痕对神经组织的挤压,以达到缓解疼痛的目的。可分为:①按中医辩证分型多方治疗。如谈雷[5]用通督活血汤加减、炮甲汤、舒筋活血汤、炮甲汤合舒筋活血汤治疗本症分别属虚损型、瘀滞型、劳损型、混合型取得较好疗效。②以一方为主随证加减,肖宗苗[6]以独活寄生汤为基本方,气血不足加炙黄芪,疼痛较甚的,初期患者加桃仁、红花,病程较长者加威灵仙、地鳖虫、穿山甲,配合骨盆牵引手法按摩治疗。张姚萍、周军[7]以自拟通痹止前汤(牛膝15g、木瓜6g、独活6g、秦艽9g、桑寄生15g、白芍10g、当归10g、桂枝5g、细辛3g、杜仲15g)为基本方随证加减治疗腰椎间盘突出症61例,有效率为96.6%。

  2.1.2 中药热熨外贴:中药热熨外贴治疗腰椎间盘突出症,具有温阳益肾,疏散风寒,活血化瘀,通络止痛之功,可使面部肌肉与韧带的紧张状态得以解除,腰椎间盘压力降低,使突出的髓核有逐渐纳还之可能,加之活血化瘀药物的运用,使得局部血运改善,神经根水肿逐渐缓解。张春冬、张耕应用自拟的中药骨康宁3号方[8]:独活15g、元胡15g、牛旁子10g、威灵仙20g、防风10g、桂枝10g、山茱萸10g、穿山甲5g、杜仲15g、当归10g、鸡血藤20g、骨碎补20g,用纱布包装封口,800ml水浸透后,煎煮30min取出,置患处敷,有效率88.8%。曹永明、曹靖宗等[9]:在内服固肾活络汤的同时,局部外贴仲景神贴,仲景神贴由红花10g,马钱子、乌蛇、酒大黄各50g,生乳香、生没药、生川乌、生南星、骨碎补各30g,独活、透骨草、川芎、全蝎、土元、血竭各20g,广丹100g、松香200g、冰片25g、芝麻油2.5kg熬制成膏,分切压平,每5g切成直径4㎝、厚0.3㎝的圆形,放置麝香壮骨膏上,用时贴敷患处及相关穴位,7天换药一次至痊愈。该法治疗腰椎间盘突出症120例,临床治愈率为80%,总有效率100%。

  2.2 牵引手法治疗:牵引手法治疗腰椎间盘突出症,有学者[10]认为其机理在于:①可拉宽椎间隙,增加椎管内容积;②可松解神经根粘连,使突出物还纳或移位;③可纠正脊柱关节紊乱,恢复其正常的生理平衡;④可放松脊旁肌肉,改善受压组织的血液供应,因而达到治疗目的。通过改变牵引角度进行观察对比[11],发现仰卧位,L5/s1突出者以30度角牵引,L4/5突出者以15度角牵引,L3/4以0度(水平)牵引,疗效较好。采用双侧不等重量牵引治疗本病[12],一般健侧或症状轻侧牵引重量为患者体重的14,病侧或症状重的一侧牵引重量再按患者体重增加110,可提高疗效。

  近年来,不少学者用特制牵引床治疗提高疗效。如梁振安、祁丽等[13]自行研制的多功能治疗床辅以按摩、电热进行仰卧牵引治疗。张滑源[14]运用电牵引结合在过伸或过屈牵引时,配合弹性掀压复位手法整复治疗本病。余作取、冯志听[15]采用“长弓”牌微电脑控制三维牵引床快速牵引,结合中药外敷,配合弹力腰围等辅助治疗腰椎间盘突出症,总有效率94.3%。其共同特点是:增强牵引力量,改变牵引角度,以增大椎间隙,增加椎间盘内负压,有利于髓核回纳,配合手法等松懈神经根粘连,以达提高疗效之目的。

  也有学者报告重手法会加重神经粘连,因而不主张长期牵引重手法治疗。吴国平、武长林等[16]从92例腰椎间盘突出症手术中,发现5例受累神经根异常水肿粘连,其病史5例患者均有反复多次重手法按摩治疗史。蒋会平、王泽强等[17]对术中25例严重神经根粘连的患者进行回顾性查询,发现均有重手法治疗史,并提出重手法按摩引起粘连是增加手术难度,影响腰椎间盘摘除术后疗效的重要原因。

  2.3 针灸治疗:针灸治疗本病多配用其他方法同时使用。张永生[18]运用针刺配合拔罐治疗本病,取以大肠俞、白环俞为主穴,L4/5椎间盘突出则主穴取气海、关元俞,配以三阴交、中缪。张增田、张庆占[19]采用正骨手法加蟒针:腰俞通命门,白环俞通环跳,承扶通浮郄,委中通承山穴治疗本症,总有效率100%。手法多以强刺激、泻法为主。

  2.4 封闭治疗:采用封闭治疗腰椎间盘突出症近几年多有报道,封闭液的药物组成多数学者常以局麻药(利多卡因)、激素类(确尖缩松-A)、能量合剂与神经营养药。也有少数学者用中药制剂脉络宁和激素组成的封闭液[20],较有特色。封闭有以下几类:①硬膜外腔封闭和骶管封闭[21]:对运动和感觉神经都有较好的阻滞作用,且使血管扩张,并借以封闭液起到液体剥离作用,使椎间盘与神经根及硬膜腔粘连分离。②椎间孔及椎旁封闭治疗[22],药物直达病所,用量小,无椎管内感染及损伤,比较安全有较。另外,还有穴位封闭,单纯麻醉下推拿,硬膜外腔滴注等治疗方法。

  2.5 微创介入治疗:腰椎间盘突出症的微创介入治疗,是国内近年来推广的新技术,它属于非开放性治疗方法,主要包括化学溶解和超氧消融术三种,共同优势是创伤小,不扰乱脊柱稳定性,后遗症少,手术简单,容易掌握和操作,安全系数大,住院时间短,费用开支少。因其用于临床时间短,其运用价值尚在争议,但只要严格掌握好各自适应症,确实可收到很好疗效。

  2.5.1 化学溶解术:髓核化学溶解疗法是经皮穿刺技术将胶原溶解酶注入病变髓核内,使髓核的主要成分蛋白多糖解聚,降低椎间盘内压力,解除对神经根的压迫,达到消除或缓解临床症状的效果。胶原酶注射部位分类[26]:盘内注射、盘外注射和硬膜外间隙置管注射治疗。进针途径传统的是在电视X线监视下,后侧方进针;也有采用经骶管[27]和经椎板外切迹入路[28],认为较后侧方入路有如下优点:不需要特殊设备,无需X线监视,进路短,操作简单,安全性强。有学者对药物剂量进行研究[29]认为:人体有效剂量以400u~600u/每椎间盘为宜。

  2.5.2 超氧刀消融术:超氧刀消溶术和传统手术以及其他物理介入治疗有很大不同,主要作用于髓核突出物,对其他组织无影响,因而该技术被誉为“绿色疗法”。该技术是在C臂机引导下精确定位,通过一直径0.5毫米的穿刺针进入椎间盘后,注入浓度精确的超氧到病灶,利用超氧极强的氧化能力,迅速氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞,使蛋白多糖功能丧失,细胞产生的蛋白多糖减少,髓核组织渗透压不能维持,导致水分丧失而萎缩,从而迅速降低椎间盘内压力,且消除突出物之化学刺激性和免疫源性[30],从根本上解除对神经根的压迫,达到治疗目的。孙刚、陈秀椿等[31]采用经皮腰椎间盘穿刺内注射浓度为45~53mg/L的医用臭氧,治疗本病262例,结果显效45.5%,有效46.8%,总有效率为92.3%。

  腰椎间盘突出症的非手术治疗方法繁多,不少学者在各方面作了不少有益探索,确实提高了疗效,但本病在临床分型上至今未能统一规范,对本病的疗效评价亦无统一可靠的标准,让临床医生客观地评价各种治疗方法的效果增加了难度。相信在广大同道的共同努力下,对该病的研究将会更加深入。

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