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罗哌卡因复合舒芬太尼在潜伏期分娩镇痛中的应用

首席医学网      2010年08月26日 09:55:30 Thursday  
 
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作者:潘莲花 余孔清 周雪华 黄明丽 梁丽琼    作者单位:(广西崇左市人民医院妇产科 广西 崇左 532200)

【摘要】  目的:探讨低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼应用于潜伏期腰-硬联合麻醉后自控镇痛对分娩的影响。方法:已临产的初产妇90例,随之分为三组,30例初产妇宫口开大1-2.5cm时开始分娩镇痛作为A组(潜伏期组),30例初产妇宫口≥3cm时开始分娩镇痛作为B组(活跃期组),未行分娩镇痛30例作为 C组,观察三组产程进展、催产素使用率、新生儿评分、产后出血及剖宫产率。结果:A组催产素使用率与B组及C组相比有显著差异(P<0.05),但三组第一产程、第二产程、第三产程、新生儿评分、产后出血及剖宫产率均无显著差异(P>0.05)。结论:低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼应用于潜伏期自控镇痛对母儿均无明显影响,值得推广。

【关键词】  罗哌卡因; 舒芬太尼; 潜伏期; 分娩镇痛

 随着医学模式的转变,人们生活水平的提高,镇痛分娩已成为现代产科的标志,理想的分娩镇痛模式即应该从潜伏期即开始的全程镇痛[1],全产程镇痛是产科领域的共同关注的问题。为满足疼痛耐受能力差产妇的需求,体现“以病人为中心”的人性化服务,我院自2008年起开展了分娩镇痛技术,经过2年多时间临床应用观察,取得了可喜成绩,由开始的活跃期行分娩镇痛扩展到潜伏期开始分娩镇痛,产妇对镇痛效果均十分懑意,又确保母婴安全,深受产妇欢迎,现总结如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:我院2010年3月至2010年6月住院分娩329例,行分娩镇痛144例,其中潜伏期30例,活跃期114例,A组(潜伏期组):初产妇30例, 平均年龄25.80±3.26岁,平均孕39.04±3.26周。B组(活跃期组):随机抽取初产妇30例,平均年龄24.30±3.12岁,平均孕38.89±1.01周。C组: 随机抽取未行镇痛初产妇30例,平均年龄25.80±4.12岁,平均孕38.89±1.01周。三组均无明显头盆不称、无产科并发症、合并症、胎儿情况正常,两组均无椎管内阻滞禁忌症,孕妇年龄、孕周、体重、身高、宫颈Bishop评分等有关因素均无差异(P>0.05)。

  1.2 方法:A组和B组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛,A组在宫口开张<1~2cm开始镇痛,B组在宫口开张3-4cm左右开始镇痛,两组产妇均选择L2-3为穿刺点,硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后,于硬膜外穿刺针内置25G腰麻穿刺针,见脑脊液流出后,缓慢注入盐酸罗哌卡因2mg+舒芬太尼4ug混合液(用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml)于蛛网膜下腔,退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管3cm,硬膜外导管接镇痛泵。当产妇视觉模拟评分(VAS)≥3分时开始硬膜外腔给药,A组和B组均用0.125%盐酸罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼的混合液,负荷量为6 ml,维持量为6 ml,PCA3ml,锁定时间15min,两组于宫口开全后停止给药,胎儿娩出后追加混合液8 ml,产妇出产房时拔除硬膜外导管。

  1.3 观察指标

  1.3.1 观察两组疼痛:疼痛评分采用VAS评分(0分为无疼痛,10分为难以忍受的疼痛):在镇痛前即刻、蛛网膜下腔给药后5、10、30、60、120 min、硬膜外腔给药后5、10、30、60、120 min行VAS评分,对照组从宫口开至1~2cm时为镇痛前即刻,参照镇痛组的时间顺序行VAS评分。镇痛满意度(VAS 评分0~3分为满意,4~5分为基本满意,6~10分为不满意)。(3)、下肢运动神经阻滞程度采用改良的Bromage评分(0分=双下活动自如;1分=双下活动自如,但有麻感;2分=只能屈膝和双脚;3分=只能活动双脚;4分=双下肢不能活动),在蛛网膜下腔给药后30 min、60min、硬膜外腔给药后30 min、60min行Bromage评分。

  1.3.2 其他指标:严密监测产妇血压、呼吸、心率、血氧饱和度及胎心电子监护, 观察镇痛效果、不良反应,观察产程进展、催产素使用率、分娩方式、新生儿情况、产后出血量等情况。

  1.4 统计学方法:采用SPSS13.0进行统计分析,所有计量资料以均数±标准差(x±s)表示,样本均数间比较采用方差分析,率的比较采用X2检验。P<0.05差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 镇痛效果:VAS疼痛评分,A组与B组相比差异无统计学意义(P>0.05), A组与C组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1表1 各组VSA评分及比较注:与C组比,﹡p<0.05

  2.2 3组产程的比较 宫口未开全,行剖宫产术者不统计活跃期时间,未经阴道分娩者不统计第二产程时间。经阴道分娩者两组活跃期时间、第二产程时间,第三产程时间及产后出血均无显著差异。见表2表2 各组产程及产后出血比较

  2.3 3组相比在剖宫产及阴道分娩上均无统计学意义,(P>0.05),但在使用催产素上,A组明显大于B组及C组,有统计学意义(P<0.05),镇痛组瘙痒明显,见表3。表3 各组分娩方式、催产素使用 、并发症情况

  2.4 镇痛组镇痛效果满意,3组新生阿氏评分无明显差异,见表4。表4 镇痛及Apgar’s评分

  3 讨论

  规律的宫缩疼痛提示产程的启动,产痛从潜伏期开始随产程的进展逐渐加重,分娩时剧烈的疼痛使产妇焦虑、紧张,产生长时间持续的应急反应,使血液中儿茶酚胺含量增加造成母体和胎儿内环境的紊乱,即形成学者Read[2]提出的“害怕-紧张-疼痛”综合征,如不给予良好的分娩镇痛,则此期间已经形成的对母婴不良损害将会对整个分娩过程造成影响,一味地等到活跃期后有矢关爱,因此对有要求的产妇潜伏期开始分娩镇痛十分必要。无论潜伏期镇痛还是活跃期镇痛,产妇在实施硬膜外神经阻滞后,疼痛即可改善,镇痛后VAS评分明显低于C组,产妇对镇痛效果十分满意。

  舒芬太尼是芬太尼的衍生物,它是一种较强的阿片类药物,亲脂性为芬太尼的2倍,与μ受体亲和力为芬太尼的7.7倍,与芬太尼相比舒芬太尼镇痛作用强,起效快,持续时间长并且有较强的安全阈。罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局部麻醉药,对心血管系统和中枢神经系统毒性低,低浓度时感觉-运动阻滞分离程度高,有感觉阻滞和运动阻滞分离的特点,对子宫胎盘血流无明显的影响。有报到[3]罗哌卡因与舒芬太尼联合运用于分娩的各个产程,对运动神经的影响可达最轻程度,两者有协同镇痛作用。

  潜伏期能否进行椎管内阻滞分娩镇痛,不同观点甚至相反的结论很多。最有争议的问题之一是潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩。分娩镇痛可使子宫收缩力下降,因为子宫收缩产生的疼痛由第10胸椎到第一腰椎(T10-L1)交感神经纤维传导,一般选择L2-3作硬膜外阻滞后子宫收缩力有所减弱。有一些学者研究认为潜伏期即开始进行镇痛并不延长产程,剖宫产及器械助产率差别并无统计学意义[4]。而别一些学者则认为,潜伏期即开始实施镇痛使产程延长,剖宫产及器械助产率增加[5]。在本研究中,镇痛组产妇的产程及剖宫产率上无明显差别,这说明,只要严密观察宫缩和宫口开大情况,及时使用和调整催产素的用量,潜伏期镇痛不会对产程和分娩方式造成明显的影响。本组研究发现,有些孕妇应用舒芬太尼后,可发生轻度搔痒,严重者经推注地塞米松后症状缓解症状。

  总之,我们的研究证实:低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼应用于潜伏期自控镇痛,使催产素使用率提高,但在严密的产程观察,合理的产科干预下不影响产程及分娩方式。

【参考文献】
   [1] 何逸雯,李智,张运平.潜伏期实施分娩镇痛对分娩结局的影响[J].中华围产医学杂志,2007,10(6):412

  [2] Anin-So muah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour[J]. Cochrane Database Syst Rev. 2005,19(4):331

  [3] 刘继云,李荣胜,吴为玲,等, 舒芬太尼用于分娩镇痛的临床研究[J].中华妇产科杂志,2004,10,39(10):700-7

  [4] 耿志宇,吴新民,李萍等,产妇产程潜伏期罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果[J]. 中华麻麻醉学杂志,2006.26:261-264

  [5] Lee HL, LO LM, Chou CC, el al.Timing of initiating epidural analgesia and mode of delivery in nulliparas: aretrospective experience using ropivacaine[J]. Chang Gung Med J. 2008,31(4):395-401

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