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布托啡诺与咪唑安定辅助硬膜外麻醉临床观察

首席医学网      2010年08月26日 09:56:45 Thursday  
 
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作者:林启勇    作者单位:(广西区南溪山医院麻醉科 桂林 541002)

【摘要】  目的:探讨布托啡诺联合咪唑安定辅助硬膜外麻醉镇静的可行性。方法:择期硬膜外麻醉行下肢或下腹部手术病人60例,随机分为2组,每组30例。切皮前Ⅰ组0.06mg/kg咪唑安定+芬太尼1.0ug/kg,Ⅱ组0.06mg/kg咪唑安定+布托啡诺0.015mg/kg静脉注射。记录给药前、给药后5、10、30、60分钟、和手术结束时的镇静程度评分(OAA/S)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)和术中不良反应。结果: 给药5分钟后两组病人OAA/S均为2-3分; 30分钟后Ⅰ组大于4分,Ⅱ组60分钟内OAA/S评分相对平稳地维持在2-3分,而至手术结束时OAA/S评分仍低于4分以下;Ⅱ组与Ⅰ组比较,给药后5、10分钟2时点OAA/S值差异无显著性(P>0.05),以后各时点差异有显著性(P<0.05)。Ⅰ组给药后5分钟和10分钟MAP和SpO2均有降低,与Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:布托啡诺联合咪唑安定辅助硬膜外麻醉可长时间平稳地维持理想镇静状态,呼吸抑制和循环影响轻,优于咪芬合剂。

【关键词】  布托啡诺;咪唑安定;芬太尼;硬膜外;麻醉;镇静

 新型阿片类镇痛药布托啡诺起效快、作用时间长,而呼吸抑制轻微,优于如吗啡、哌替啶等传统阿片药物,有广阔的临床麻醉应用前景。咪唑安定有独特的顺行性遗忘作用,防止术中知晓效果确切,临床麻醉应用广泛,在辅助硬膜外麻醉镇静时与芬太尼联合应用,可进一步加强和完善麻醉效果。本研究比较布托啡诺与芬太尼联合咪唑安定辅助硬膜外麻醉的不同临床效果,探讨布托啡诺在硬膜外麻醉麻醉辅助的可行性。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:选择连续硬膜外麻醉下行下肢或下腹部择期手术病人60例。选择标准:年龄20~60岁,体重45~75 kg,体重指数(BMI)20~25kg/m2,ASA I~Ⅱ级,无长期服用镇静药物、无呼吸循环及精神神经系统疾病病史,预计手术时间超过60分钟。60例病人随机分为2组,每组30例,分别为Ⅰ组和Ⅱ组。

  1.2 麻醉方法:所有病人术前30分钟仅以阿托品0.5 mg肌注作术前用药,入室后多功能监护仪监测心电图、心率、血压、指脉搏氧饱和度(SpO2)并建立外周静脉通路。根据手术部位在第12胸椎至第4腰椎之间选择相应的椎间隙穿刺置管行连续硬膜外麻醉,测定麻醉效果和麻醉平面。麻醉开始至给与辅助药物前,以平衡液补充有效循环血容量,通过调节输入速度和输入量维持相对稳定的血流动力学。术中视失血、失液具体情况及时补液、输血。麻醉全程经鼻导管给氧3~4 L/min。切皮前5 分钟,Ⅰ组以咪唑安定0.06mg/kg+芬太尼1.0ug/kg,Ⅱ组咪唑安定0.06mg/kg+布托啡诺(诺扬)0.015mg/kg缓慢匀速推注,所有病例给药时间均为 2分钟。

  1.3 观测:以改良警觉/镇静观察评分法(OAA/S)评估病人镇静程度和分值:Ⅴ级,对呼唤名字应答自如,评分5分;Ⅳ级,对呼唤名字反应迟钝,评分4分;Ⅲ级,仅对大声呼唤名字有应答,评分3分;Ⅱ级,对大声呼唤名字无应答,需摇头才有反应,评分2分;I级,摇动头部无反应,需疼痛刺激才有应答反应,评分1分。记录开始给药时和给药后5、10、30、60分钟及手术结束时6个时点的OAA/S分值、平均动脉压(MAP)和SpO2。观察术中不良反应,如舌根后坠、恶心呕吐、躁动等,并给予相应处理。

  1.4 统计分析:所得数据以均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS11.0统计软件包作统计学分析,行t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  所有病例硬膜外麻醉效果确切、麻醉平面无异常,给与辅助镇静药前,血流动学平稳。全部手术时间均超过60分钟,平均(89.7±19.8)分钟。两组病人年龄、性别、体重和BMI、ASA分级及手术种类和时间差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

  OAA/S评分:两组病人给药后5分钟内均达到2-3分;Ⅰ组30分钟时点开始大于4分;Ⅱ组60分钟内OAA/S评分相对平稳地维持在2-3分,至手术结束时OAA/S评分仍在4分以下。各组内比较:Ⅰ组给药后5分钟、10分钟和30分钟3时点与给药前比较差异有显著性(P<0.05),60分钟和手术结束2时点与给药前比较差异无显著性(P>0.05);Ⅱ组给药后各时点与给药前比较差异均有显著性(P<0.05)。Ⅱ组与Ⅰ组间比较:给药后5、10分钟2时点OAA/S值差异无显著性(P>0.05),以后各时点差异有显著性(P<0.05)。

  平均动脉压(MAP)和SpO2:Ⅰ组给药后5分钟和10分钟MAP和SpO2均有降低,与给药前比较差异有显著性(P<0.05);Ⅱ组给药前后MAP和SpO2无差异。Ⅱ组与Ⅰ组比较,两指标给药后5、10分钟2时点差异有显著性(P<0.05)。(见表1)

  Ⅱ组未见明显不良反应,Ⅰ组有5例有舌根后坠,其中3例上呼吸道梗阻症状表现明显,SpO2显著下降,经托下颌并面罩加压给氧后好转,未观察到恶心呕吐、躁动等不良反应。表1 两组各时点MAP、SpO2、OAA/S比较两组给药后与给药前比较△P<0.05,Ⅱ组与Ⅰ组比较▲P<0.05。

  3 讨论

  咪唑安定的镇静作用与剂量有依赖性,而遗忘作用则与镇静深度关系密切:单独应用时,剂量至0.12~0.16 mg/kg才有满意的镇静催眠作用及术后遗忘作用[1];若要达到较完善的遗忘作用,应将镇静深度控制在Ⅱ~Ⅲ级[2]。咪唑安定半衰期短,健康人静注咪唑安定0.15 mg/kg,约75%患者在给药后15分钟能自动睁眼,22分钟后60%恢复步行能力[3]。与某些药物如阿片类镇痛药联合应用用,咪唑安定的药理作用可明显增强。研究证明咪唑安定联合芬太尼用于硬膜外麻醉镇静起效快,镇静、遗忘效果强,优于传统应用的氟哌利多与哌替啶或芬太尼组成的氟哌、氟芬合剂[4,5],目前临床应用较普遍。

  本研究中,两组病人应用辅助药后均迅速获得OAA/SⅡ~Ⅲ级的理想镇静深度。Ⅰ组病例维持Ⅱ~Ⅲ级镇静深度约30分钟左右,与类似研究的观察结果接近[4,5],而相似的镇静深度Ⅱ组平稳地维持了60分钟以上,至手术结束时仍保持着轻度的镇静状态。与联合应用芬太尼一样,联合应用布托啡诺明显增强咪唑安定的药理作用,因而产生更强的镇静和遗忘效果,这一麻醉效果布托啡诺比芬太尼更为显著。

  特定阿片类药物的药效动力学特性取决于其与何种受体结合、亲和力大小和受体是否被激活[6]。μ、δ、κ和σ四种主要阿片类受体类型的生理效应各不相同,其中μ受体分μ1和μ2两个亚型,分别起镇痛和呼吸抑制、肌肉强直、成瘾效应,而κ受体的生理效应为镇静和脊髓镇痛。芬太尼与咪唑安定合用容易引起呼吸和循环抑制,原因是芬太尼为μ受体主要激动剂,与中枢阿片μ1受体结合产生镇痛作用的同时,也与μ2 受体结合产生呼吸抑制,而其迷走神经样作用可能是与咪唑安定合用后出现循环抑制的原因。布托啡诺与κ、δ、μ三种阿片受体结合,其亲和力分别为 :κ∶δ∶μ =25∶4∶1,是高选择性的κ受体激动剂,除镇痛外,有突出镇静作用,没有μ激活所致的呼吸抑制。沈国容等[7]在应用芬太尼与布托啡诺进行麻诱导的对比研究中发现,布托啡诺静注后血压心率变化不明显,对呼吸无明显抑制作用;芬太尼对呼吸的抑制作用较布托啡诺强,静注后每分通气量及呼吸频率下降较明显,其抑制呼吸机制除与中枢呼吸抑制作用外,还与静脉注射芬太尼引起胸腹壁肌肉僵直影响通气有关。布托啡诺无类似作用。咪唑安定具有中枢性肌肉松弛作用,与芬太尼合用表现在舌根后坠并引起上呼吸道梗阻,但与布托啡诺合用未观察到类似表现,其原因值得进一步探讨。

  综上所述,与芬太尼相比,布托啡诺联合咪唑安定辅助硬膜外麻醉可较长时间平稳地维持理想镇静状态,呼吸和循环抑制轻,优于咪芬合剂,是理想的辅助镇静用药。

【参考文献】
   [1] 王陆,张倩,王依力,等. 咪唑安定用于硬膜外麻醉镇静[J]. 临床麻醉学杂志,2006,22:308-309

  [2] 肖红,张 兰,徐宏伟,等. 局麻术中咪唑安定顺性遗忘与镇静深度的关系[J]. 临床麻醉学杂志,2003,19:694-695

  [3] 王宇光,罗爱伦. 21世纪医师丛书-麻醉科分册[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2000:72

  [4] 朱俊峰,顾国华,丁辉,等. 咪唑安定和芬太尼用于硬膜外麻醉镇静的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志,2005,21:634-635

  [5] 阳旭锋,蒋宗滨,冯鹏玖,等. 咪芬合剂与氟芬合剂辅助局麻的镇静与遗忘作用[J]. 临床麻醉学杂志,2007,23:700-701

  [6] 岳云,吴新民,罗爱伦等主译.摩根临床麻醉学[M] .北京:人民卫生出版社,2007,163

  [7] 沈国容,王东明,赵志斌,等.布托啡诺与芬太尼应用于全麻诱导期间呼吸循环变化的临床对照研究 [J].陕西医学杂志, 2005,34(10):1241-1243

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