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以腹痛呕吐为首发的病毒性心肌炎临床分析

首席医学网      2010年08月26日 01:14:03 Thursday  
 
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作者:付海波 徐 静 付海波(1968.2-),儿科,主治医师,研究方向: 新生儿。    作者单位:(山东淄博市中心医院小儿科 山东 淄博 255000)

【摘要】  本文回顾性分析我院10年来64例以腹痛呕为首发的病毒性心肌炎的临床资料,方法:回顾性分析近10年来住院的186例心肌炎患儿,结果:64例均以腹痛呕吐为首发症状,心肌炎症状不典型,查体无特异性,心电图改变明显,20例有病原学诊断。结论:对腹痛、呕吐患儿,不能只考虑消化系统疾病,其中部分患儿有心肌炎引起,而心肌炎治疗预后和消化系统疾病治疗预后是不同的,所以对以腹痛、呕吐就诊的反而应引起足够重视,以免考虑单一,造成误诊误治。

【关键词】  病毒性心肌炎;腹痛呕吐

  病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌细胞变性、坏死及炎性细胞浸润及纤维渗出的过程,也可引起心内膜炎及心包炎,临床表现极为悬殊,轻重不一,轻者可无症状,或呈亚临床经过,可表现为乏力、懒动、腹痛、呕吐、食欲不振等,重者表现为呼吸困难、面色苍白,年长儿表现为心前区不适,心悸,头晕,腹痛,肌痛。极重者则暴发心源性休克或急性充血性心力衰竭,于数小时或数日内死亡或猝死。典型病例在心脏症状出现前数日或2周内有呼吸道或肠道感染,继之出现心脏症状。但对我院儿科近10年来住院的186例心肌炎患儿回顾性分析,发现部分患儿无心脏症状,而是以腹痛、呕吐等消化道症状为首发的,比例较高(共64例),易误诊为消化系统疾病,且其中部分病例病情重,死亡率高,易引起纠纷,应引起高度重视。

  1 临床资料

  1.1 病例选择:收集近5年住院的心肌炎患儿186例,年龄8月-10岁男96例,女90例,选取其中64例以腹痛呕吐为首发症状的为分析对象。64例均无先天性或功能性心律失常及风湿热病史,既往无病毒性心肌炎病史。

  1.2 临床表现:64例均以腹痛呕吐为首发症状,其中伴面色苍白的23例,于外院按胃炎治疗无效的26例,来我院就诊按消化道疾病收入院的15例(2例以胃炎并轻度脱水收入院,入院后病情很快加重,出现心源性休克死亡), 10例伴腹泻等消化道感染表现,6例伴肺炎,45例入院前有前驱感染病史(腹泻、上呼吸道感染),5例发病前有进食不当的病史,仅有 18例患儿入院前或入院时伴有胸闷、心悸、乏力、头晕、长叹气等表现,3例有头痛表现,21例平时常有腹痛、呕吐,未引起重视。

  入院查体:手足发凉、血压低的2例(均死亡,心脏听诊1例无异常,1例仅表现心律不齐),心动过速的21例,心律不齐28例,10例心脏查体无异常,64例均有上腹部压痛,神经系统查体无异常。

  入院后常规查血常规、血沉、CRP、同时做心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、胸片、B组柯萨奇病毒抗体检测、超声心动、holter、部分做头颅CT、脑电图排除颅内病变。

  1.3 结果: 心电图改变:死亡2例中1例因临床经验不足早期未做心电图,临终前心电图表现为心室纤颤,另1例心电图为几乎完全性房室传导阻滞伴不完全性房室分离,室性融合波,急性心肌损伤,异常Q波。10例室早(2例呈联律、1例多源、1例并行心律),Ⅱ 度房室传导阻滞8例,4例房早,30例动态观察心电图4天有ST-T变化(Ⅱ、avF、V5表现ST段压低,T波低平),8例为窦性心动过速,2例为心动过缓。CK-MB均升高(程度不一),肌钙蛋白4例阳性,PCR检测COXB3 20例阳性(1例为心腔内血,19例为外周静脉血),64例中60例做胸片无心脏扩大,心脏超声心脏大的(主要为左心室或左心房)28例,射血分数低于60%的15例。

  诊断标准:参考中华医学会儿科分会心血管组1999年全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制定的小儿病毒性心肌炎诊断标准。

  1.4 治疗方法:抗感染、抗病毒、呕吐不止的给予止吐、补液纠正电解质紊乱,保持内环境稳定,并嘱注意休息,所有均给予大剂量VitC改善心肌代谢,并黄芪、生脉及FDP加强心肌营养,改善心肌功能,难纠正的心律失常服心律平。

  疗效:除死亡的2例外,其余患儿在给予心脏损害方面的治疗及休息后,呕吐症状随之消失,住院1月,复查心肌酶谱均恢复正常,心电图有ST-T变化的30例有26例恢复正常,4例仍有T波改变,另有5例心律失常的继续口服心律平。

  2 讨论

  病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所致,以心肌炎性病变为主要表现,可伴心包炎或心内膜炎,发病机制不明,一般认为病毒及其毒素在早期经血循环直接侵犯心肌细胞产生一系列病理变化。心肌炎表现腹痛呕吐考虑为内脏缺血所致,且进展快,短期内出现心源性休克,2例死亡病人证实这一点,该2例病人均无明显的前驱病毒感染病史,以腹痛呕吐为首发症状,致使早期都误诊为急性胃炎其中1例因临床经验不足,生前未能做出诊断,但心脏病理改变证实诊断。其他62例患儿在询问病史及体格检查后,通过心肌酶谱、肌钙蛋白 、部分做病原学检测、hoter、心脏超声、胸片检查,无先心病、无心脏瓣膜病变,排除功能性心律失常,也排除良性早搏,通过头颅CT排除颅内病变后,完全符合1999年 制定的病毒性心肌炎诊断标准,由此可见,对腹痛、呕吐患儿,不能只考虑消化系统疾病,其中部分患儿有心肌炎引起,而心肌炎治疗预后和消化系统疾病治疗预后是不同的,所以对以腹痛、呕吐就诊的反而应引起足够重视,以免考虑单一,造成误诊误治。

  62例入院后均按病毒性心肌炎诊疗常规治疗,予以休息、营养心肌,抗心律失常治疗,呕吐控制好,预后好,所以对心肌炎呕吐患儿,应首先按心肌炎诊疗常规治疗,而不必先做止吐处理,注意 休息及营养心肌治疗,呕吐自会控制,另外对心肌炎患儿补液量不能过多,也要少用高渗盐水以免增加心脏负担,同时注意电解质平衡。

  病毒性心肌炎是常见病,近年来发病有增加趋势,临床表现多样、不典型,预后极为悬殊,主要与诊断治疗有关,正确及时按病毒性心肌炎诊疗常规治疗,对提高治愈率及改善预后很关键,2例死亡病人是我科多年前遇到的重型病毒性心肌炎,抢救棘手病死率高,易引起纠纷,应引起临床医师的高度重视。建议在平时临床工作中,对无明显原因的腹痛、呕吐患儿,特别是伴面色苍白的,应注意心脏查体,早期做心电图及心肌酶谱等检查, 以指导临床诊断治疗,减少对病毒性心肌炎的漏诊、误诊、误治。

【参考文献】
  [1] 胡亚美,姜载芳.诸福堂实用儿科学.七版。人民卫生出版社,2002.1535-1540

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