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β受体阻滞剂治疗老年冠心病、心衰临床观察

首席医学网      2010年08月26日 01:04:46 Thursday  
 
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作者:刘大为 刘 星 刘素文 丁金辉 郭林云 张美玉    作者单位:(辽宁沈阳军区总医院浑南医院 110016)

【摘要】  为探讨β受体阻滞剂在治疗冠心病心衰,促进心功能恢复方面的疗效,本文对2009年3月至2010年1月入院应用β受体阻滞剂治疗冠心病心衰的19例病例进行了临床分析。结果表明,在应用β受体阻滞剂后,患者心率由平均110次/分降至90次/分,左心室舒张末期容积由平均149ml升至166ml,每搏输出量由平均98ml升至111ml,左室内射血分数由平均0.44升至0.67,心指数由1.0提高至1.8。结论:应用β受体阻滞剂治疗冠心病心衰能提高临床疗效,改善心脏功能。

【关键词】  β受体阻滞剂;冠心病;心衰

 老年人冠心病并发心衰临床上较常见,改善其心脏功能,确保生存质量,延长寿命是目前心血管疾病治疗中的重要课题之一。β受体阻滞剂因其对心脏的负性肌力作用在心衰的治疗中曾视为禁忌,尤其是在老年人心衰的治疗上在上世纪末存在争议。近十几年来的临床研究和实践,在β受体阻滞剂治疗老年冠心病、心衰方面,取得了成熟的经验。本文对2009年3月至2010年1月在我院住院应用β受体阻滞剂治疗冠心病心衰的19例病例进行临床分析,旨在探讨合理使用β受体阻滞剂,促进心功能的改善及纠正。

  1 临床资料

  我院自2009年3月至2010年1月入院确诊为冠心病心衰56例,其中19例应用β受体阻滞剂治疗心衰。年龄56岁~85岁,平均年龄67.2岁,均为男性。心衰病史为3个月~5年。心功能根据NYHA标准判定为Ⅲ级16例、Ⅳ级3例。

  常规检查胸部正位,心脏远达片,测定心胸比值。心电图、二维多普勒超声心动图。心律失常者行24小时动态心电图。

  给药方法采用常规治疗心衰在强心、利尿、扩张心血管药物的基础上,患者仍有心悸、胸闷等症状不缓解、心率持续在90~120次/分左右者,开始给予倍他乐克片6.25mg口服观察心率,根据心率及症状的变化逐渐增加药物剂量,调整心率70~80次/分,根据心率的变化规律调整给药的时间及用药剂量。一般情况下维持剂量为12.5mg 2/日,根据病情而定疗程的间期。

  治疗结果显示应用β受体阻滞剂后心衰症状均有不同程度的缓解,特别是Ⅳ级心功能不全患者中也产生良好的效果,心率平均110次/分左右降至平均90次/分,心悸、胸闷症状缓解,应用β受体阻滞剂1个月以上者11例。我们均采用了超声心动图测定见舒张末期容积明显改善,每搏输出量平均98ml升至111ml;左室内射血分数由平均0.44升至0.67。心指数由1.0提高至1.8(见附表)。5例合并心律失常者经动态心电图观察,2例室性早搏,治疗后完全消失,1例频发房性早搏者治疗前房早次数4053次/24小时,治疗后复查房早次数762次/24小时。19例均通过心脏远达片测定心胸比值治疗前后比较无明显差异。其中12例病人长期口服地高辛,间断应用西地兰治疗,此期间合用β受体阻滞剂未见有明显药物拮抗及不良反应。

  2 讨论

  本组病人应用β受体阻滞剂治疗冠心病、心衰。通过心脏彩超测定了左心室舒张末期容积、左心室射血分数和心指数,证明β受体阻滞剂在治疗心衰改善心功能方面起着重要的作用。自1975年首次报道关于β受体阻滞剂应用的问题进行了深入的基础及临床研究,认为β受体对儿茶酚胺失敏,虽然是一种自身的保护机制,但心脏的储备能力明显下降。又因大量强心剂的应用使心肌细胞钙离子常处于超负荷状态,此时消耗大量的能量,使细胞线粒体损伤。另外,儿茶酚胺的代谢产物形成的自由基对心脏也产生毒性作用使心肌动脉痉挛,心肌灌注不足。β受体阻滞剂通过阻断β受体这一作用减少儿茶酚胺对心肌细胞的损害,防止心肌细胞凋亡与坏死,同时使β受体密度上调,恢复心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性。心衰往往应用多种正性肌力药物,直接增加细胞内的钙离子,加强心缩力;有资料表明原发性舒张功能障碍者往往收缩无明显异常,且有细胞内钙离子超载现象,故洋地黄药物不但不能改善心脏舒张功能而且由于细胞内钙超负荷,增加心肌耗氧量,加重心脏缺血致心肌舒张期离子复位迟缓影响心脏的充盈及顺应性,使舒张功能异常。另外由于β受体阻滞剂直接作用于β受体减慢心率,使心室舒张期延长,增加舒张期的充盈时间,故能有效改善冠状血管的血流灌注,降低心肌耗氧量,改善游离脂肪酸的氧化过程,使心肌能量储备上升,在一定程度上逆转心肌重构。心衰时交感神经系统活性增强,血中去甲肾上腺素水平升高导致一系列的血流动力学的改变,全身性的小动脉收缩加重心脏的前、后负荷。β受体阻滞剂将通过抑制交感神经对血管的收缩作用而降低心脏的后负荷,改善心脏收缩功能。β受体阻滞剂与血管扩张剂及强心、利尿剂合用可起到互补作用,产生有益的血流动力学效应。

  附表 β受体阻滞剂治疗心衰前后心功能比较

  n=19 治疗前 治疗后 P左心室舒张末容积ml 149±7.20 166±7.16 <0.05左心室收缩末容积ml 55±2.04 54.5±3.77 >0.05每搏输出量ml 98±6.28 111.3±7.21 <0.05左心室射血分数 0.33 0.67 <0.05心指数 1.0 1.8

  关于应用β受体阻滞剂应注意如下几点:治疗心衰时应用β受体阻滞剂应严格掌握用药指征、时机和禁忌症,从小剂量开始,逐渐调整用药的剂量及用药时间,根据心率、心律以及临床症状调整用药,不宜突然停药,突然停药可产生停药综合征,并确保患者起始治疗前和治疗期间无明显的液体潴留。心衰时有心绞痛发作者,合用扩血管剂及利尿剂以增加强心,利尿药物的功效,对于既往有心脏传导功能障碍、慢性阻塞性疾患的病人应慎用。

  总之,应用β受体阻滞剂在治疗冠心病心衰改善其舒张功能,增加冠脉血流量具有独特的效果,在慢性心功能不全者,长期给予小剂量的β受体阻滞剂可有效的改善心脏功能,提高生活质量,防止心衰的反复发作。合理地应用β受体阻滞剂治疗冠心病心衰是安全、有效的。

【参考文献】
   [1] 陆再英,钟南山. 内科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008

  [2] 李凤莲,邓旭军. 慢性心衰住院患者β受体阻滞剂应用状况的调查. 新疆医学,2009,39:26-27

  [3] 樊考林,王和平,陈文龙. 螺内酯与β受体阻滞剂联合治疗慢性心衰32例. 江西医药,2008,43(11):1186-1187

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