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19例会阴Ⅲ度裂伤临床分析

首席医学网      2010年08月26日 01:03:08 Thursday  
 
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作者:陈晓燕 亓 晶 和作珍    作者单位:(云南省丽江市人民医院 云南 丽江 674100)

【摘要】  目的:探讨阴道分娩时造成会阴Ⅲ度裂伤原因及防治措施。方法:通过对1984年1月-2010年1月我院发生的19例会阴Ⅲ度裂伤进行回顾性分析总结,其中4例合并直肠粘膜损伤;产钳助产1例 ,胎吸助产1例 ,臀位助产1例 ,肩难产1例 ,7例合并外阴、阴道炎;3例会阴发育差、组织脆硬; 3例为急产;巨大儿1例;所有病例均及时修补。结果:17例会阴伤口甲级愈合,1例伤口愈合不良、1例合并直肠阴道瘘,均行二期缝合后痊愈,肛门括约肌功能恢复,远期随访无异常,2例出现医疗纠纷。结论:正确处理产程,加强预防措施可避免会阴三度裂伤,一旦发生裂伤应及时修补缝合,并重视及与病人及家属的沟通 ,可有效减少医疗纠纷。

【关键词】  会阴Ⅲ度裂伤;会阴缝合术;产前检查;接生技术

 会阴三度裂伤是产科严重并发症,处理不好可能导致伤口裂开 ,感染 ,大便失禁 ,直肠阴道瘘等严重并发症 ,由此引发医疗纠纷,在新的《医疗事故处理条例》中会阴Ⅲ度裂伤已列入四级医疗事故 ,在目前我国现有分娩模式下,在保护、促进、支持自然分娩的今天,为孕产妇提供更优质的服务迫在眉睫,出现会阴三度裂伤,不但需及时治疗,而且及时与病人及家属的沟通,取得其知情同意,可有效减少医疗纠纷。本文对我院19例会阴三度裂伤进行回顾性分析研究,以讨会阴Ⅲ度裂伤的发生原因和防治措施。现报道如下。

  1 方法

  1.1 一般资料:1984 年 1 月至 2010年1月间,在我院产科阴道分娩发生会阴 Ⅲ度裂伤 18 例 ,外院转入1例 ,共 19例。年龄最小 21 岁 ,最大 36岁 ,平均 27 岁 ,全部病例均在妊娠 36-41 周分娩 ,无过期妊娠者 ,初产妇 16例 ,经产妇 3 例 , 19 例患者均发生肛门括约肌断裂 ,4例合并直肠粘膜损伤;其中产钳助产1例 ,胎吸助产 1 例 ,臀位助产 1 例 ,肩难产 1 例 ,7例合并外阴、阴道炎;3例会阴发育差 ,会阴发育差、组织脆硬;有3例宫缩过强、急产;巨大儿 1 例,娩肩困难;自然分娩15例 ,会阴侧切术11 例 ,未切开8例,其它因素5例为助产人员未能准确掌握产程及时保护会阴引起撕裂。

  表1 19例会阴裂伤分娩方式

  分娩方式臀位助产胎吸产钳肩难产自然分娩例数 111115%5.265.265.265.2678.9

  表2 19例会阴裂伤原因

  原因外阴阴道炎会阴发育差急产巨大儿其它例数 73315%36.815.815.85.2626.3

  1.2 治疗经过:所有病例均及时修补,首先用甲硝唑冲洗伤口,辨清裂伤部位的解剖层次, 用2/0自溶线间断缝合直肠肌层,不能穿透粘膜;然后用鼠齿钳将肛门外括约肌提出,用 7 号丝线“8”字缝合 2 针,阴道粘膜及肌层用2/0自溶线间断或连续缝合,4/0自溶线皮内缝合会阴皮肤。术后肛门检查确认无缝线穿透。产后口服鸦片酊 5ml ,tid ,连续 3d ,无渣饮食 3~5d ,同时给予头孢类抗菌素、甲硝唑预防感染 ,产后第 5d 予石腊油 30ml口服 ,以保持大便通畅。17例会阴伤口甲级愈合,1例伤口愈合不良、1例合并直道阴道瘘,均行二期缝合后愈合,肛门括约肌功能恢复,远期随访无异常,2例出现医疗纠纷。

  2 讨论

  在分娩时,因先露部的下降与对盆底的直接压迫,肛提肌扩展,会阴体变薄,由于胎儿娩出过程中的多种因素,致会阴与阴道损伤。凡累及肛门括约肌,甚至直肠下段前壁的损伤为三度裂伤[1]。会阴裂伤三度是一种产科常见并发症 ,这不仅增加产妇的失血量、疼痛和感染机会,可能导致严重并发症 ,有效的预防和及时处置是产科医生的基本功之一,是提高产科质量的重要环节之一。

  2.1 裂伤原因:(1)产前检查未发现造成难产的高危因素:如软产道狭窄,会阴体发育不良 ,外阴、阴道炎,头盆不称、胎儿过大均可造成分娩时会阴阴道严重裂伤。(2)接生人员技术不熟练,观察产程不够细致,接生时注意力不集中,没有准确把握产程进展情况造成漏产,对于产程进展快的急产未做好充分接生准备。在产钳术操作中未按分娩机转顺产轴牵引 ,增加对盆底压力 ,使会阴斜切口往肛门呈T字形成斜直角撕裂至肛门括约肌[2]。(3)接生人员接生时处理不当:产程中应用缩宫素导致宫缩过强或加腹压使胎儿过快经阴道娩出,接生人员接生手法不当,保护会阴时较早或过分用力,持续压迫会阴使会阴水肿,会阴不能充分延伸或胎肩娩出时未继续保护会阴。滞产或第二产程延长,导致胎头压迫盆底组织过久而致组织缺血、水肿,脆性增加,均易造成会阴严重裂伤。

  2.2 预防措施:(1)产前:提高产前检查质量,识别影响自然分娩的高危因素,对不适合阴道分娩者宜作剖宫产术,指导娠晚期孕妇行会阴体按摩术,以增加会阴弹性。(2)加强接生人员培训,提高接生水平,掌握正确保护会阴的时机、手法、力度;并能识别会阴Ⅲ度裂伤;严格掌握产钳术指征,并在需采取助产时注重对会阴裂伤的预防,包括使用阴部神经阻滞麻醉、适当增加切口大小,遇先露较高 ,即使宫口开全已2h ,胎儿宫内情况尚可时 ,可稍等片刻 ,待先露下降再助产更为安全[3];助产时按分娩机转助娩[4],注意牵引方向、速度,同时保护会阴人员与手术助产人员及产妇配合应协调,指导孕产妇在分娩时正确运用腹压和深呼吸运动,以防止胎儿娩出过快。(3)要合理应用缩宫素,避免粗暴加腹压。加强接生人员责任心;严密观察产程进展情况,防止漏产,正确处理急产;对产程中出现的异常情况及时处理,对有明显头盆不称或胎方位异常者,应改用剖宫产终止分娩,防止产程延长( 尤其是第二产程延长) 或滞产。

  2.3 治疗:一旦发生会阴裂伤后,及时正确修补,缝合过程中仔细辩清解剖关系 ,探查肛门括约肌完整性及缩肛功能和直肠壁完整性。术后及时应用有效抗生素,加强会阴伤口护理,另外,注意产妇的全身症状观察,包括恶露性状等,注意体温变化,发现问题,及时处理。

  此外,重视与会病人家属的沟通,在减少医疗纠纷中尤为重要。以往对Ⅲ度裂伤,医护人员常对产妇及家属进行隐瞒 ,但一旦导致不良后果 ,常使医患矛盾升级 ,医方处于被动局面 ,近年以来我们在发生Ⅲ度裂伤时及时如实告知产妇及家属 ,取得他们的理解并积极配合治疗,无 1 例发生医疗纠纷 ,这方面只得同行们借鉴。

【参考文献】
    [1] 乐杰.妇产科学[M]. 第7版.人民卫生出版社, 2008: 206

  [2] 董金林 ,等.会阴 Ⅲ度撕裂 50 例分析[J]. 实用妇产科杂志 ,1996 ,12(3) :153-154

  [3] 潘义信 ,等. 59 例会阴 Ⅲ度裂伤临床分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志 ,1996 ,12(3) :100

  [4] 韩驰. 会阴 Ⅲ度裂伤 18 例分析[J].中国医师杂志 ,2002 ,4(8):882-883

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