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老年人蛛网膜下腔出血56例临床分析

首席医学网      2010年08月26日 00:49:09 Thursday  
 
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作者:张聚斓    作者单位:(山东省阳谷县人民医院 山东 阳谷 252300)

【摘要】  目的:分析老年人蛛网膜下腔出血(SAH)的临床特点。方法:对我院2006年7月至2010年1月收治的原发性蛛网膜下腔出血病人116例(老年组与青年组)的临床特征比较分析。结果:老年人蛛网膜下腔出血以高血压动脉硬化为主,头痛、呕吐及脑膜刺激征发生率低,意识障碍重,局灶性脑损害症状多见,死亡率高。结论:对老年人不典型病《加强消毒供应室职业防护措施》例应高度重视,及时辅助检查,早期诊断及治疗。

【关键词】  老年人蛛网膜下腔出血;意识障碍

 Aged 56 cases of subarachnoid hemorrhage

  Zhang Julan

  【Abstract】Objective:Of the elderly subarachnoid hemorrhage (SAH) the clinical features. Methods:In our hospital from July 2006 to January 2010 were treated 116 cases of primary subarachnoid hemorrhage patients (aged group and young group) Comparative analysis of clinical features.Results: Subarachnoid hemorrhage in elderly hypertensive arteriosclerosis mainly headache, vomiting and a low incidence of meningeal irritation, disturbance of consciousness weight, more common symptoms of focal brain damage, and high mortality. Conclusion:Atypical cases of the elderly should attach great importance to timely and auxiliary examination, early diagnosis and treatment.

  【Key words】Elderly subarachnoid hemorrhage; Disturbance of consciousness 蛛网膜下腔出血(SAH)是指各种原因出血致血液流入蛛网膜下腔的统称,是急性脑血管病的常见类型之一。发病急剧,进展迅速,病情凶险,是神经内科的急重症。一般依据典型的临床表现、头颅CT和脑脊液检查阳性所见确诊不难。如处理不当,则死亡率高。SAH多发生于青壮年,老年人发病也不少见,且存在不同于青壮年的发病特点,易忽视。就我院2006年7月至2010年1月收治的116例原发性蛛网膜下腔出血病人随即分成老年组(56例)与青年组(60例)进行比较分析:

  1 资料与方法

  1.1 研究对象

  1.1.1 一般资料:116例入选病人为我院神经内科2006年7月至2010年1月的住院病人,均符合2006年6月全国第七届脑血管病学术会议制定的出血性脑血管病诊断标准。其中, 老年人患者(≥60岁)56例,年龄60-86岁, 青壮年患者60例,年龄21~59岁。两组患者均行颅脑CT或MRI检查确诊为SAH,同时行脑脊液(CSF)检查均为淡红色至血性CSF。并排除继发因素。

  1.1.2 诱因与病因:大部分病人在发病前有明显诱因。多动态下发病,少数静态下发病。老年人SAH的病因常为高血压和脑动脉硬化,或两者并存的发病率更高。本组有动脉硬化者占34%,高血压病44例,占78.57%。

  1.1.3 症状与体征:(1)意识与精神障碍:本病一般无意识障碍,但在老年患者较常见。本组45%出现意识障碍,年龄越大,意识障碍的频度越高,轻者嗜睡或神志恍惚,重者发病即昏迷甚迅速死亡。(2)头痛与恶心呕吐:SAH最典型的症状是急性剧烈难以忍受的头痛,伴恶心、呕吐;但少量出血时头痛较局限,或头痛不典型,尤其是老年患者。若突然发生头痛,或慢性头痛患者头痛性质发生改变,或头痛时伴恶心呕吐,应用一般常规治疗效果不佳者,应高度怀疑SAH,应尽早做颅脑CT或腰椎穿刺。.脑膜刺激征:有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血的惟一临床表现,而没有其他症状和体征。如不出现脑膜刺激征说明出血量较少,病情不重,所以,更无其他的表现。本组老年患者脑膜刺激征不如青年患者明显,克氏征多为可疑阳性。见表2

  1.1.4 特殊辅助检查:22例进行了核磁共振血管成像(MRA),72例进行脑血管照影。

  1.1.5 治疗:两组患者均行卧床休息、脱水降颅压、止血、预防脑血管痉挛等治疗,同时进行腰穿脑脊液置换治疗。

  2 方法

  2.1 观察指标和检测方法:对两组患者发病率、症状体征、脑血管情况及预后进行比较。

  2.2 统计学方法:应用统计软件SPSS10.0版本进行统计分析,计量资料以 ±s表示,用χ2检验,疗效比较采用Ridit与χ2检验。

  3 结果

  3.1 一般情况:发病年龄、性别、发病率、发病诱因等,见表1。

  3.2 症状与体征,见表2。

  3.3 特殊辅助检查: 老年组颅内动脉瘤1例,占1.79%,脑血管畸形1例占1.79%;青壮年组患者颅内动脉瘤14例,占23.33%,脑血管畸形10例占16.67%。

  4 预后

  老年组56例患者中死亡11例,占19.64%,与青壮年组60例患者中5例死亡(占8.33%)有显著差异(ⅹ2=8.71,P<0.01) ,其中65岁以上的29例病人中,死亡10例,占34.48%。表1 老年组与青壮年组患者一般情况比较(%)表2 老年组与青壮年组SAH患者症状与体征比较(n/%)

  5 讨论

  由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称原发性蛛网膜下腔出血;因脑实质内出血血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者称继发性蛛网膜下腔出血。原发性蛛网膜下腔出血,占急性脑血管病的15%左右[1]。多发生于20~50岁的青壮年,最常见的原因是颅内动脉瘤破裂,动静脉畸形次之[2]高血压动脉硬化症 脑底异常血管网和血液病等也常见[3]老年人SAH的病因常为高血压和脑动脉硬化症,特别是两者同时并存的发生率更高。由于长期高血压致动脉硬化形成微型动脉瘤,在血压控制不良等诱因下血管或动脉瘤破裂而发病。本资料显示患者既往有高血压病史者占78.57%,提示老年SAH的起因与高血压和动脉硬化关系更为密切。一般而言,出血性脑血管病多在紧张、运动状态下发病,少数在安静状态下发病。本组资料显示老年人非紧张状态下起病者占31.28%,其中10.71%的患者在睡眠中发病。另外,有37.8%患者于起病后1~6天才就诊,说明老年患者起病相对缓慢,症状轻微,已被家属和接诊医生忽视。有文献报导,老年SAH无明显诱因起病可高达55~60%,说明老年人起病形式具有特殊性[3]。蛛网膜下腔出血的典型表现为突然出现的剧烈头痛,呕吐,意识障碍,脑膜刺激征,血性脑脊液和脑CT扫描显示蛛网膜下腔为高密度影,但是,由于发病年龄,病变部位,破裂血管的大小,发病次数等不同,临床表现差别较大;轻者可以没有明显症状和体征,重者突然昏迷并在短期内死亡。本组资料显示其头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征发生率分别为73.21%、48.81% 、71.43% 、73.21%。瘫痪与意识障碍远较青年人为高,头痛、呕吐和脑膜刺激征显著低于青年组[4]。其病因可能为:(1)老年SAH患者起病常为高血压和脑动脉硬化微脉瘤破裂而发病,其出血量少,老年人疼痛阈高,速度相对缓慢,对脑膜刺激性相对较低;(2)老年人疼痛阈高,且老年人大多有脑萎缩,脑室及蛛网膜下腔扩大,可缓冲因脑水肿继发的颅内压增高表现;大脑呈退行性变,脑细胞功能降低,对疼痛的敏感性降低,对缺血缺氧更敏感,故头痛、和脑膜刺激征发生率较青年组相对较低,意识障碍发生率高,常表现为烦躁、谵妄、嗜睡或昏迷。意识障碍及精神异常在老年人SAH病例中是比较突出的症状。有文献报道占32~63%[4],本组56例中有意识障碍者40例,占71.43%,较文献报道明显增高。(3)由于老年人代偿能力差,侧支循环减少,脑供血不足,脑细胞耐受缺氧能力差,易发生全脑功能障碍有关。精神异常以反应迟钝、情感淡漠为主。部分患者以癫痫为首发症状,大发作较局限性发作多见,大发作与动脉瘤破裂有关,出现癫痫症状者预后较差[3]。

  颅脑CT、MRI、腰穿和血管造影是诊断SAH的重要手段。但老年人SAH患者由于发病形式多样化和临床表现复杂化,往往使首诊医生未能及时行上述检查而漏诊误诊。在老年人SAH的治疗上,目前多是在传统的卧床休息、制止继续出血,脱水降颅压、防治继发性脑血管痉挛,去除出血的原因和防止复发等治疗上,同时进行腰穿脑脊液置换治疗, SAH的现代治疗标准是快速评估病情和选择最佳治疗方案。康复治疗主要是治疗并发症,防止再出血及猝死。对引起蛛网膜下腔出血危险因素的预防:因大多数SAH是由动脉瘤破裂所致,约5%~6%的动脉瘤所致的SAH 有家族史,有关遗传缺陷的研究也在进行中,预防脑血管病对提高老年人的生活质量、延长寿命是非常重要的。

  综上所述,老年人SAH患者临床症状和体征多不典型,因此要详细问病史,做全面神经系统检查,提高对SAH的诊断率。对发病突然,血压明显增高、不同程度的意识障碍,即使头痛和脑膜刺激征不明显,也应及时行颅脑CT与脑血管造影。尤其是脑CT扫描阴性并不能完全排除SAH的诊断,仍需进一步腰穿脑脊液检查,以防漏诊误诊,延误治疗时机。

【参考文献】
   [1] 李树玲,王凤荣.老年人蛛网膜下腔出血50例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2005,8(4)225~226

  [2] 李铁林,刘亚杰. 蛛网膜下腔出血患者诊断与治疗中应注意的若干问题[J].中华医学杂志,2003,83(1):3-5

  [3] 吕正文,吴承运 .蛛网膜下腔出血[J].国外医学:脑血管疾病分册,2002,10(5):329-334

  [4] 姚丁.原发性蛛网膜下腔出血延误诊断12例分析[J].临床误诊误治,2003,16:169-170

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