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内镜辅助眶上锁孔入路切除颅咽管瘤手术方法及术后护理对策

首席医学网      2010年08月26日 00:34:07 Thursday  
 
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作者:吴俊霞 梁 青    作者单位:(湖北襄樊市中心医院神经外科 湖北 襄樊 441021)

【摘要】  目的:总结内镜辅助眶上锁孔入路显微手术切除颅咽管瘤方法及术后护理对策。方法:采用眶上锁孔入路,内镜辅助显微技术切除颅咽管瘤11例。其中鞍内-鞍上型2例,鞍上-视交叉周围-脑室外型8例,脑室内-外型1例。结果:术后复查MRI,肿瘤全切除8例,次全切除3例,残余瘤体给予放疗,无手术死亡。随访3个月-2.3年,肿瘤复发1例。颅咽管瘤术前原有症状均有明显不同程度的好转。结论:内镜辅助眶上锁孔入路能清楚显露颅咽管瘤与周围结构的关系,提高了显微手术的精细度与安全性,及时有效的术后护理,提高了疾病的治愈率,防止并发症的发生。

【关键词】  颅咽管瘤;内窥镜; 眶上锁孔入路 手术方法;护理对策

 颅咽管瘤是发生在鞍区的良性肿瘤,但由于其位置深,邻进重要组织结构,肿瘤组织与神经血管粘连,显露与分离困难,手术全切困难。近6年来我们应用内镜辅助眶上锁孔入路显微手术切除颅咽管瘤11例,术后采取有效及时护理措施,取得满意效果。

  1 临床资料

  1.1 一般资料:本组男7例,女4例,年龄12-47岁,平均年龄31.3岁,临床表现为头痛8例,视力及视野缺陷7例,停经泌乳2例,多饮多尿2例,性欲低下1例,生育滞后1例,恶心、呕吐1例。

  1.2 手术方法:本组病例均行眶上锁孔入路,根据CT及MRI所示肿瘤位置、大小、生长方向、与相邻重要神经血管的局部解剖关系,确定锁孔入路的侧别与方向。全麻后取仰卧位,mayfield头架固定,头部向对侧旋转20°-30°,后仰15°左右,使脑组织靠重力回缩。沿眉弓于眉上作40mm弧形切口,锁孔锯取骨瓣25×30mm左右骨开颅,弧形剪下硬膜并想眶侧悬吊;排出脑脊液,待脑压下降,额叶塌陷满意后,以窄脑压板轻微牵拉脑组织,即可充分显露鞍区诸结构,到达病灶区。根据肿瘤不同位置、形态和质地采取不同的显微手术方法。在神经内镜辅助下,进一步扩展视野,经神经血管间隙精细分离并逐一切除肿瘤,注意保护术区重要血管,神经等邻近重要组织。

  2 结果

  根据术中神经内镜所见术后1月复查MRI资料以及术后随访判断确认手术治疗效果。本组肿瘤全切8例,次全切3例,2例残余病灶给予放疗。所有人经病理证实为颅咽管瘤。术后尿崩4例,电解质紊乱4例均经对症处理而好转,无手术或并发症所致死亡。随访0.2-2.3年,平均1.5年。肿瘤复发1例,原有临床其他症状均有明显不同程度好转。

  3 术后护理

  颅咽管瘤是在鞍区进行的,无论是否全切都会对鞍区结构及肿瘤邻近组织,特别是下丘脑、垂体柄等都有不同程度的干扰。术后常出现不同程度的并发症(尤其是全切除的患者);主要有尿崩、电解质紊乱(高纳、低纳血症),高热、癫痫、垂体功能低下等。本组资料显示全切除8例(72.7%8/11),次全切除3例(27.3%3/11),而尿崩发病率为4例(36.4%4/11),电解质紊乱4例,垂体功能低下4例。未发生上述其它并发症,我们重视术后在严密监护下综合对症处理。

  3.1 意识障碍主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起。颅内压增高原因①术后血块阻塞导水管致脑积水;②手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜外血肿;③手术刺激或电解质紊乱引起继发性脑水肿。护士应严密观察患者神志及瞳孔的变化,尤其术后72 h内要观察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增加、颈强直等症状,保持引流管畅通,注意观察引流液颜色及量。对有意识障碍者,采用glasgow昏迷计分法评价意识程度。每30 min记录1次,本组患者计分多数在13分左右,4例短期意识障碍,均为意识朦胧,经及时发现给予脱水、利尿等处理,48 h内意识恢复正常。

  3.2 尿崩症因颅咽管瘤累及垂体致尿崩症,并易引起电解质紊乱。本组中并发尿崩症4例,重点观察患者多饮、多尿、烦渴等表现及尿量、尿比重,记录24 h出入量。尿量<5 000 ml/d,可不用药物。神志清醒者嘱多饮水;神志恍惚者,术后2~3h给予留置胃管,补充水分及营养。尿量>5 000 ml/d,尿比重<1.005,用垂体后叶素5 u皮下注射,1/d,或尿崩停0.3 ml,1/d,肌注。为防止低血钾给予口服氯化钾,尿量1 000 ml补氯化钾1 g。经上述处理4例尿崩症得到控制。

  3.3 电解质紊乱本组中4例由于下丘脑受损引起电解质紊乱。术后3~5 d每12 h测电解质1次。高钠高氯患者限制钠和氯的摄入;低钠低氯患者补充氯化钠以防脑水肿。此外,须维持钾、钙、糖在正常水平。

  4 小结

  通过对11例锁孔入路切除颅咽管瘤手术方法了解及术后观察护理,我们体会到先进医疗技术和良好有效护理措施提高疾病治愈率,减少并发症发生,改善病人预后。

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