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结肠癌合并肠梗阻外科治疗探讨

首席医学网      2010年08月26日 09:40:59 Thursday  
 
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作者:张 杰    作者单位:(吉林省镇赉县医院 137300)

【摘要】  目的:探讨结肠癌并发肠梗阻外科手术治疗的安全性和可行性。方法:回顾性分析2004年1月~2009年6月38例结肠癌并发肠梗阻患者外科治疗的临床资料。结果:38例均经手术治疗,痊愈37例,死亡1例,病死率2.7%,26例属中晚期,占68.4%,术前有并存疾病25例,占65.8%,一期切除肿瘤33例,切除率86.8%,术后出现并发症14例,占36.8%。结论:必要的术前准备、对术后并发症的积极防治、围手术期营养支持是提高结肠癌性肠梗阻患者手术成功率的关键,结肠癌合并肠梗阻采用一期切除吻合是可行的。

【关键词】  结肠癌;肠梗阻;外科手术

 结肠癌晚期常合并急性肠梗阻。对结肠癌并发肠梗阻进行合理、有效的处理直接关系到患者的预后情况。2004年1月~2009年6月年本院共合并急性完全性肠梗阻患者38例,具体分析如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料:本组38例,其中,男21例,女17例,年龄31~78岁,平均58.2岁,其中40岁以上34例,占89%。肿瘤部位:回盲肠5例,升结肠7例,横结肠3例,结肠脾曲4例,降结肠4例,乙状结肠15例。术后肿瘤分期:B期14例,C期21例,D期3例。术后病理分型:中、高分化腺癌22例,低分化腺癌13例,粘液腺癌3例。

  1.2 治疗方法

  1.2.1 非手术治疗患者入院后做好术前准备。术前给予禁食水、胃肠减压,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,改善营养状况和低蛋白血症,全身应用广谱抗生素。

  1.2.2 手术治疗非手术治疗24~48 h后,根据患者发病的年龄、时间、发病的部位、是否肿癌转移及有否合并症等情况分别采取不同的手术方式:①一期结肠癌切除吻合术33例,其中,癌瘤位于回盲肠者5例,升结肠者7例,横结肠者3例,脾曲者1例,降结肠者2例,乙状结肠者11例。对左侧结肠癌充分游离左侧结肠系膜,于肿瘤远端切断肠管,将左侧结肠置于腹腔外,切开扩张的结肠,清除内容物,切除阑尾,从阑尾残端插入Forly导尿管,注入 5000ml左右温热生理盐水,直至流出液清亮,最后注入甲硝唑300 ml,用手顺肠蠕动方向帮助肠管排空,完成肠道的重建。②分期手术者8例,全部是左半结肠癌,包括降结肠癌2例,乙状结肠癌3例,脾曲癌3例。其中,5例行Hartman手术,3例结肠脾曲癌行横结肠造口,术后3周再行瘤体切除肠吻合手术。③其他1例乙状结肠癌,因肿瘤晚期,体质差,腹内合并广泛转移粘连严重而行姑息手术治疗。

  2 结果

  38例均经手术治疗,痊愈37例,死亡1例,病死率2.7%,26例属中晚期,占68.4%,术前有并存疾病25例,占65.8%,一期切除肿瘤33例,切除率86.8%,术后出现并发症14例,占36.8%。分期结肠癌切除吻合6例。术后发生吻合口瘘5例,切口感染3例。

  3 讨论

  结肠癌并发肠梗阻患者入院时多伴有严重的内稳态失衡、贫血和营养不良,年龄多偏大,伴发疾病较多,因此必须在较短的时间内做好充足的术前准备[1],包括:①补充血容量,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱和休克,尽量改善贫血及低蛋白血症。②禁食水,给予持续而有效地胃肠减压,以防肠管过度扩张。③合理应用抗生素,抗生素使用要早期、足量,使用时间也比一般手术要长。

  结肠癌并发肠梗阻的手术目的是解除梗阻,切除原发肿瘤,改善患者生活质量[2]。对于右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠切除一期吻合术,对于右侧结肠癌局部确已无法切除时,可行末端回肠与横结肠侧侧吻合术(捷径手术);左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件允许时也应尽量行一期切除术。随着手术操作技术的提高,营养支持治疗和有效抗生素的应用,以及术中充分的结肠灌洗,为结肠癌并梗阻一期切除吻合提供了可靠保障。本组资料86.8%的患者行肿瘤切除,一期吻合,获得较满意的临床效果。笔者认为处理结肠癌并肠梗阻时,肠管一期吻合需符合以下几个条件:①患者一般情况良好,无其他合并疾病,能耐受手术。②吻合口两端血液循环良好,无张力,近远端肠管口径相差不大。③应用吻合器。④术中肠道灌洗清除固体粪便,细菌清除充分。

  术后并发症中以感染及吻合口瘘最多见。本组患者出现感染3例。感染原因主要有:①结肠癌合并肠梗阻患者,一般情况差,术前和术后禁食时间长。②术前准备不充分,肠道清洁不够,操作不规范,术中污染等。③术后综合处理措施是否合理,如营养支持、引流通畅等。吻合口瘘是严重的并发症,国内一些学者报道发生率高达16.7%[3],本组患者发生率为13.2%。吻合口漏发生原因有:①急性肠梗阻时肠腔粪块较多,细菌大量繁殖,易致严重腹腔感染。②梗阻近端肠管扩张、水肿,与远端口径相差较大。③患者一般情况差,有水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症和贫血,或者合并有慢性心肺功能不全、高血压等疾病,术前短时间内不易纠正[4]。

  膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜,如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜,膳食纤维丰富的蔬菜可刺激肠蠕动,增加排便次数,从粪便当中带走致癌及有毒物质[5]。如果结肠癌向肠腔凸起,肠腔变窄时,就要控制膳食纤维的摄入,因为摄入过多的膳食纤维会造成肠梗阻。此时应给予易消化、细软的半流食品,如小米粥、浓藕粉汤,大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等,这些食品能够减少对肠道的刺激,较顺利的通过肠腔、防止肠梗阻的发生。

【参考文献】
   [1] 高山.结肠癌致肠梗阻急诊手术39例分析[J].现代中西医结合杂志,2007,16(13):1800

  [2] 傅岳武,陈荣,李幸运,等.结肠癌并肠梗阻116例外科治疗体会[J].广东医学,2007,28(7):1105-1106

  [3] 谭桂兴.大肠癌致肠梗阻48例诊治体会[J].山东医药,2006,46 (3):53

  [4] 郝爱琳,许利,李秋江.结肠癌患者围术期的整体护理[J].中国医药导报,2008,5(15):127-128

  [5] 邵彩静,李莉.老年结肠癌并发肠梗阻的围手术期护理[J].河北医学,2002,18(3):266-267

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