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院前长途转运危重患者处理毛细血管渗漏综合征体会

首席医学网      2010年08月26日 09:39:40 Thursday  
 
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作者:任 玲    作者单位:(云南省急救中心 650106)

【摘要】  目的:总结长途转运危重患者,用甘露醇处理毛细血管渗漏综合征(cls)的疗效。方法:随机抽样845例,分甘露醇实验组376例和甘露醇对照组469两组,甘露醇组按4-6小时给20%甘露醇250毫升,加压静滴;非甘露醇组给维护生命体征液体,无特殊的利尿脱水治疗。结果:甘露醇组Glasgow评分提高、心衰和呼吸衰竭得到改善;治疗前后呼吸、心率、血氧饱有显著性差异存在;死亡率19.9%较非甘露醇组33.3%低。

【关键词】  长途转运; 危重患者;甘露醇;毛细血管渗漏综合征

  毛细血管渗漏综合征(capilary leak syndrome,CLS)是指由于缺血、缺氧造成毛细血管内皮细胞损伤,血管通透性增加而引起大量的血浆蛋白和体液外渗,引起组织间液胶体渗透压增加,组织间液水肿,常涉及到各个器官和脏器,使其功能障碍,主要造成氧的交换困难和能源生效减慢。同时组织细胞对药物敏感性减低。

  在院前长途转运危重病人中用甘露醇处理毛细血管渗漏综合征,疗效显著,现报道如下:

  1 一般资料

  1.1 选择病例:随机抽查2005-2009五年间云南急救中心50km以上长途转运845例患者,抽查率17%。其中男446例,女399例,年龄30-89岁, 755例呼吸衰竭行气管切开或气管插管,占89.4%;656例诊断为成人呼吸窘迫综合片;ARDS诊断率为 77%;845例了导尿管,放置率100%;689例格拉斯哥(Glasgow)评分在5-7分,昏迷病人占81.6%。540例使用呼吸机占64%.496例由ICU转出,占58.6%。

  1.2 方法:对住院3-120天以上危重患者,体重增加、全身非凹限性水肿、上半身皮肤发硬,考虑存在毛细血管渗漏综合征(CLS)。分为使用甘露醇组376例,非甘露醇组469例。

  1.3 治疗方法:在各种维护生命体征措施的基础上,甘露醇组按4-6小时给20%甘露醇250毫升,加压静滴。非甘露醇组给维护生命体征液体,无特殊的利尿脱水治疗。

  1.4 观察指标:用Glasgow评分昏迷,甘露醇利尿脱水治疗前后呼吸频率、心率、血氧饱、双肺湿罗音改善与对照组比较,甘露醇组与非甘露醇组的死亡人数(实际上是病情加重情况比较)。

  1.5 统计方法:应用统计学软件SPSS10.0进行分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,以P<0.05存在显著性差异。

  2 结果

  甘露醇组用过2次甘露醇治疗后,呼吸频率和心率下降、血氧饱和度提高,从临床上看患者呼吸衰竭和心衰好转,双肺湿罗音减少。Glasgow评分提高。 治疗前后呼吸、心率、血氧饱有显著性差异。非甘露醇组治疗前后呼吸频率、心率、血氧饱度没有改变,呼吸衰竭和心衰多数加重。病情垂危,死亡人数也多于甘露醇组。非甘露醇组治疗前后呼吸、心率、血氧饱甘露醇组没有显著性差异,途中非甘露醇组469例,死亡156例,死亡率 33 %。甘露醇组376例,死亡 75例,死亡率19.9%。表1 甘露醇组治疗前后呼吸、心率、血氧饱(x±s)

  3 讨论

  据文献报道CLS诊断标准,使用白蛋白后,测定细胞外水(ECW)-菊粉分布量和生物电阻抗分析,同时观察胶体渗透压的不同反应。此方法安全、无创,但需要大量价格昂贵的仪器设备,不管易临床推广应用。目前,主要诊断依据病史、患病状况、病情时间、肺部湿罗音和全身情况等临床表现来判断CLS的存在。还是一个经验性的诊断阶段。表2 非甘露醇组治疗前后呼吸、心率、血氧饱(x±s)表3 死亡率比较

  按照目前院内补液1500-3000毫升标准,超过3-7天时间的危重患者都有发生不同程度毛细血管渗漏综合征(CLS)存在,表现体重增加、全身非凹限性水肿、上半身皮肤发硬常常是家属告知患者全身或面部肿胀、变形。

  长途转运是指50-10000以上的救护车从医院到医院或医院到家的运送病人。医院到医院,总有一家在处理上有困难,医院到家,一般是病情垂危放弃治疗,家属非常希望有生命征到家。肩负着病家的希望和各类医院的重托,云南省急救中心2005-2009年共长途转运4916人次。交给急救中心转运的患者,危重病人占81.6%。格拉斯哥(Glasgow)评分一般在5-7分,81.6%患者合并多种危重病如急性肺损伤(ALS)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能衰竭等(MODS)等。几年的转运病人中我们发现,及时规则用甘露醇处理毛细血管渗 漏综合征,可以减少组织间和脑组织间隙蓄积的水分,出现呼吸频率和心率减慢、血氧饱和度的提高,吸衰和心衰改善;治疗前后呼吸、心率、血氧饱有显著性差异;机体对血管活性药物的敏感性得到提高;格拉斯哥(Glasgow)评分增加。非甘露醇组治疗前后呼吸频率、心率、血氧饱度没有改变,呼吸衰竭和心衰多数加重,病情垂危,死亡率 33 %高于甘露醇组。非甘露醇组治疗前后呼吸、心率、血氧饱甘露醇组没有显著性差异。但是对ARDS无治疗作用。长途转运病人,病人处于一种静运动中,在院内治疗、呼吸机给氧指标在救护车中效果达不到。积极处理毛细血管渗漏综合征,对于提高长途转运危重病人的成功率至关重要。

【参考文献】
   [1] 俞建根.国外医学(心血管分册).2002.11

  [2] 刘华琴,李勇. 毛细血管渗漏综合征研究新进展.河北医科大学学报,2009,11

  [3] 赵燕.系统性毛细血管渗漏综合征临床研究进展.现代诊断与治疗.2004,01

  [4] 代文杰 .系统性毛细血管渗漏综合征.中国实用外科杂志.2007,08

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