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羟氯喹治疗系统性红斑狼疮引起皮肤损害两例

首席医学网      2010年08月26日 09:35:44 Thursday  
 
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作者:石 鹏1 黄黎明2 付 宇1 曹海妮1    作者单位:(1. 解放军第四五一医院肾病中西医科;2. 药剂科 西安 710054)

【摘要】  两例女性系统性红斑狼疮患者,在激素+环磷酰胺冲击治疗后,给予羟氯喹,100mg~200 mg,口服,2次/日,3~4天后,分别出现双下肢皮疹,伴瘙痒和手掌和脚掌皮肤发红,有皮疹出现,停止使用羟氯喹后,皮疹逐渐消退,皮损好转。

【关键词】  系统性红斑狼疮;羟氯喹;药物不良反应

 系统性红斑狼疮(SLE)是一种复杂的慢性、自身免疫性疾病,主要影响育龄期妇女,可累及皮肤、关节、心脏、肺、血液、肾甚至脑。约40%的多器官受累系统性红斑狼疮患者会接受抗疟药物治疗[1]。羟氯喹是抗疟药,也是一种独特的抗风湿病药物。2003年中华医学会风湿病学分会及2007年欧洲风湿病联盟(EULAR)专家达成共识,均将羟氯喹推荐为SLE的主要治疗药物[2,3]。笔者从2008年至今在临床运用常规剂量羟氯喹治疗SLE时,却见到两例羟氯喹导致皮肤损伤或原皮疹加重的病例,现报道如下。

  1 病历摘要

  病例一:患者女,16岁。因双下肢及颜面部浮肿2周,面部红斑3天入院。近日面部红斑加重,伴有瘙痒及水泡,全身乏力明显,食欲下降,能自主活动。查体:T 36.9℃,P 60次/min,R 20次/min ,BP 110/70mm Hg。颜面部红斑,水疱,部分已糜烂,无皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑浮肿,口腔黏膜无溃疡及出血点,咽红,甲状腺无肿大。双肺听诊呼吸音清,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肾区叩击不适,躯干、双上肢、手指可见散在红丘疹,压之褪色。双下肢中度浮肿。辅助检查:尿常规PRO+2,BLD+2,镜检WBC5-8/HP、RBC3-5/HP、透明管型1-2/HP;血WBC8.4×109/L,RBC3.66×1012/L,HGB 98g/L;血沉75mm/h,肝功ALB18g/L;自身抗体系列:抗nRNP/sm(+++)、抗SM(++)、抗ds-DNA(+)、抗核小体(++)、抗组蛋白(++)。双肾实质区回声增强。诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾病综合征。治疗方案:激素冲击治疗“甲强龙1000mg、500mg、500mg连用3天,后改为口服强的松40mg,1次/日”,并预防感染,3天后,患者颜面部溃烂部分结痂,眼睑浮肿减轻,复查血常规和肝肾功,均异常,属重症狼疮,加用环磷酰胺冲击治疗。因患者皮损严重,加用羟氯喹, 100mg,口服,2次/日。4天后,患者颜面部红斑、躯干及双手皮疹颜色变淡。2天后出现双下肢皮疹,伴瘙痒,以晨起明显。怀疑是羟氯喹的副作用,停用并观察。停药4天后,双下肢皮疹逐渐消退。

  病例二:患者女,34岁,因下肢浮肿伴全身乏力10天,腹痛、黑便2天入院。查体:T36.0℃,P77次/min,R18次/min ,BP140/110mmHg。颜面部可见蝶形红色斑,全身浅表淋巴结无肿大,颜面浮肿。双肺叩诊清音,听诊未闻及干湿性罗音,律齐各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部膨隆,全腹深压痛,有反跳痛。右手可见皮损,颜色发红。双下肢中度凹陷性浮肿。辅助检查:尿常规PRO+4,BLD+4,镜检RBC+4/HP;血WBC5.03×109/L,HGB 130g/L,PLT40×109/L;血沉75mm/h,肝功TP43.0 g/L ,ALB20.3g/L;肾功 Cr125.0umol/L,BUN 11.20mmol/L;粪便常规RBC5-8/HP、WBC0-1/HP,粪便隐血(+)。心电图大致正常;腹部超声:右肾实质区回声稍增强,肾集合系统散乱;腹水(中-大量)。自身抗体系列:ANA(+)、抗nRNP/sm(++)、抗SM(+)、抗SSA(+)、抗RO-52(+++)、抗ds-DNA(+)、抗核小体(+++)、抗组蛋白(+++)。诊断为系统性红斑狼疮。治疗方案:给予甲强龙500mg静滴,连续冲击3天,后再予环磷酰胺0.4g连续两天。以上方案实施后,患者面部蝶形红斑明显减轻,面部及手部皮损好转,下肢无水肿。随后进行第二次冲击治疗,并口服羟氯喹, 200mg,2次/日。3天后,患者出现夜间精神兴奋、视物模糊,手掌和脚掌皮肤发红,有皮疹出现,伴瘙痒,2天后皮疹加重,经会诊,认为是羟氯喹引起的药物不良反应,其余治疗方案不变,停止使用该药,皮疹逐渐消退,3天后基本消退。

  2 分析

  上述两例均为系统性红斑狼疮患者,在激素冲击治疗后,口服羟氯喹,剂量100~200mg,2次/日,在3~4天后出现肢体皮疹,伴瘙痒,一例还出现视物模糊(该患者曾有视物模糊病史),停药后皮疹消退,确定为羟氯喹造成的皮肤损害,这容易与原病患导致的皮损的混淆。尽管现有相当多的研究认为羟氯喹是一种治疗SLE安全性较好的药物,但是该药明确存在不良反应,如中枢系统反应,眼反应,皮肤反应等。其中皮肤反应可引起皮疹包括:荨麻疹、斑丘疹、紫癜、环形红斑和剥脱性皮炎等。SLE皮肤损害的表现为皮疹、面部蝶形红斑、指(趾)端红斑、手背和指(趾)背水肿红斑等。临床应注意区别,如果一旦确定是药物引起的,应立即停药,并予以处理,防止皮损加重。

  3 讨论

  笔者发现,临床可见有用羟氯喹治疗系统性红斑狼疮皮疹和皮炎的报道[4~6],但对于羟氯喹治疗SLE时引起皮肤损害报道少见,本文在此赘述,是与同道共同关注羟氯喹的不良反应,在今后的诊疗过程中多加注意,提高临床治疗的有效性和安全性。

【参考文献】
    [1] 马培奇.系统性红斑狼疮治疗药物研发进展[J].上海医药,2009,30(9):416-418

  [2] Bertsias G,Ioannidis JP,Boletis J,et a1.EULAR recommendations for the management of systemic lupus crythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics [J]. Ann Rheum Dis,2008,67(2):195-205

  [3] 陈适. 羟氯喹治疗系统性红斑狼疮的现状和展望[J].内科理论与实践,2008,3(3):172-174

  [4] 周红丽,黄波,马艳.羟氯喹治疗老年系统性红斑狼疮皮疹1例分析[J]. 中国误诊学杂志,2007,3,7(6):1330

  [5] 赵庆利,王南,张建玲,等.硫酸羟氯喹等治疗面部糖皮质激素依赖性皮炎41例[J].中华皮肤科杂志,2005,38(10):633

  [6] 高照猛,周毅,杨学莉,等.成功治疗妊娠合并系统性红斑狼疮、剥脱性皮炎1例[J].广东医学,2009, 30(10):1479

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