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不同全麻诱导方式对老年冠心病患者腹腔镜胆囊切除术的血流动力学及CSI的影响

首席医学网      2010年08月26日 09:33:12 Thursday  
 
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作者:康 凯1 张西京2    作者单位:(1. 解放军第四五一医院麻醉科 710032;2. 西安第四军医大学西京医院麻醉科) (国家自然科学基金:30772074 )。

【摘要】  目的:观察不同全麻诱导方式对老年冠心病患者气管插管过程和冲气腹的血流动力学变化及麻醉深度指数(CSI)的影响。方法:选择ASAⅡ~Ⅲ级择期手术的30例冠心病70-80岁患者,据诱导药物不同随机分为3组(每组l0例),分别为:I组:用咪唑安定0.04mg/kg, 异丙酚l.0mg/kg, 芬太尼3g/kg, 阿曲溴胺0.4mg/kg;Ⅱ组:用依托咪酯0.2mg/kg, 异丙酚1.0mg/kg, 芬太尼3g/kg, 阿曲溴胺0.4mg/kg;Ⅲ组:依托咪酯0.2mg/kg, 异丙酚1.0mg/kg, 芬太尼4 g/kg, 阿曲溴胺0.4mg/kg。3组患者分别记录.诱导前时(T0)、诱导后2min(T1)、喉镜显露声门时(T2)、气管导管插入气管内时(T3) 、充气腹5min(T4), MAP、HR、CSI。结果:与T0相比:T1、T2时,各组血压显著下降;T3,T4时,I组Ⅱ组血压、心率显著升高。与I组相比:Ⅱ组各时点CSI显著下降,各时点血压 心率均无明显变化,Ⅲ组CSI显著下降,T3、T4 时,心率、血压显著下降。Ⅲ组与Ⅱ组相比:Ⅲ组患者T1、T2、T3、T4 时的血压均显著减低;Ⅲ组患者T3、T4时的心率显著下降。结论:冠心病患者在腹腔镜胆囊切除术麻醉诱导时应做到:(1)麻醉诱导要有一定的麻醉深度;(2)麻醉诱导时可适当加大芬太尼的用量;(3)依托咪酯和异丙酚联合应用血流动力学更稳定。

【关键词】  全身麻醉;血流动力学;CSI 芬太尼;依托咪酯

  冠心病患者的麻醉要求血流动力学相对平稳。目前在临床中存在为了使患者麻醉诱导后的血流动力学相对平稳而降低麻醉深度的倾向,这就有可能导致在气管插管过程中患者发生知晓的现象。CSI指数(麻醉意识深度指数)是一种新的麻醉药效指标,它使用自适应神经模糊推论系统,综合多种脑电图(EEG)参数,可以准确的检测患者的意识水平[1]。本文通过观察不同诱导方式对冠心病患者气管插管过程中的血流动力学变化及CSI的影响,旨在探讨对冠心病患者较理想的麻醉方法。

  1 临床资料

  1.1 一般资料:观察ASA1I~Ⅲ级择期行LC手术的30例老年冠心病患者(所选患者均经冠脉造影确诊有1~2支病变,心功能I~Ⅱ级)。根据诱导药物不同随机分为3组(每组l0例):I组:用咪唑安定0.04mg/kg、异丙酚l.0mg/kg、芬太尼3 g/kg、阿曲溴胺0.4mg/kg;Ⅱ组:用依托咪酯0.2mg/kg、异丙酚1.0mg/kg、芬太尼3 g/kg阿曲溴胺0.4mg/kg;Ⅲ组:依托咪酯0.2mg/kg、异丙酚1.0mg/kg、芬太尼4 g/kg、阿曲溴胺0.4mg/kg。

  1.2 麻醉监测:用UP-800麻醉深度多参数监护仪连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉深度指数(CSI),其用法为:将3个特制电极分别放置在经砂纸摩擦后的前额正中位置(正极)、前额偏左位置(参考对照电极)和左耳后乳突(负极),接上导线,每2s获得患者当时的CSI。

  1.3 麻醉方法:患者术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.01mg/kg。进入手术室后取平卧位,开放下肢静脉,连接监测仪。3组患者均采用静脉诱导,依次注入咪唑安定、异丙酚、芬太尼、阿曲库胺,给药间隔均为0.5min,给药后3min均由同一麻醉师行气管内插管。诱导后4min 开始异丙酚5mg/(kg·h)维持.。

  1.4 数据获取:3组患者分别记录诱导前时(T0)、诱导后2min(T1)、喉镜显露声门时(T2)、气管入气管内时(T3) 充气腹(T4)的MAP、HR、CSI。T0作为基础对照值。因在同一麻醉深度下气管插管过程中的CSI值虽有波动,但波动值不大,故每组只记录1次CSI的平均值。

  1.5 统计学方法:所有数据用SPSS13.0统计软件进行处理,结果以i±S表示,同一参数各时间点进行单因素方差分析,重复测量的方差分析,组间多重比较用LSDt检验,P<0.05、P<0.01为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 一般情况:患者的性别、年龄、体重、ASA分级及无统计学意义,见表1。

  2.2 3组患者的MAP、HR、CSI的变化,见表2。表1 患者一般资料表2 不同诱导方式对冠心病患者气管插管过程中血流动力学及CSI的影响从表2结果显示:与T0相比:T1、T2时,各组血压显著下降;T3,T4时,I组Ⅱ组血压、心率显著升高。与I组相比,Ⅱ组各时点CSI显著下降;Ⅲ组CSI显著下降,T2时心率显著升高,T3、T4 时,心率、血压显著下降。Ⅲ组与Ⅱ组相比:Ⅲ组患者T1、T2、T3、T4 时的血压均显著减低;Ⅲ组患者T3、T4时的心率显著下降。

  3 讨论

  随着我国进入老龄社会,冠心病患者的麻醉越来越多。在冠心病患者的麻醉中,麻醉诱导、气管插管过程中血流动力学的平稳是冠心病麻醉的重要环节之一。在气管插管过程中存在着复杂的生理反射,其发生机制目前尚不完全清楚,可能与窥喉及气管导管刺激喉部及气管的神经末梢有关,神经冲动经神经末梢传入脑干循环调节中枢引起一系列的植物神经肾上腺活动增强所致[2-3]。其中气管导管插入气管内是气管插管过程中最强的刺激。当喉镜显露声门时,咽喉部主要存在三叉神经、迷走神经及交感神经的反射;当气管导管插入气管时,气管主要有迷走神经及交感神经的反射。在本试验中观察到,当喉镜显露声门时3组患者的心率均比气管导管插入气管时的心率低。说明喉镜显露声门时,三叉神经、迷走神经的反射占主导地位,气管导管插入气管时,交感神经的反射占主导地位。同时,三叉神经、迷走神经及交感神经的反射程度与麻醉深度、麻醉药的种类有关:I组患者的CSI值最高,喉镜显露声门时的心率下降最明显,说明较浅麻醉时,喉镜显露声门时,更易发生三叉神经、迷走神经的反射。Ⅱ给予依托咪酯、Ⅲ组加大芬太尼用量后(两组的麻醉深度无显著差异)与I组相比:Ⅱ组、Ⅲ组患者喉镜显露声门时的心率显著上升,而在气管导管插入气管时,Ⅱ组患者的心率没有Ⅲ组患者的心率下降明显,此现象说明:加深麻醉后,均抑制三叉神经、迷走神经、交感神经的反射程度;在同样麻醉深度下,芬太尼更能显著抑制气管插管时的交感反射。这也可能与咪唑安定对交感神经活性无明显抑制,而芬太尼本身有明显的拟副交感作用有关[4]。血压的变化与麻醉深度、麻醉药的种类及心率有关。麻醉过浅,可导致气管插管时交感神经、迷走神经的强烈反射;麻醉过深可通过抑制心肌收缩力、扩张外周血管等机制使血压下降。因此要选择适度的麻醉深度。本试验CSI选择40~60的范围,CSI 80~100为清醒状态(所有>80的值均显示为80,这样可减少清醒状态时CSI的波动);80为睡眠状态,60~80为浅麻醉状态,40~60为临床麻醉状态(据UP-800监护仪使用指南)。本试验3组患者均在临床麻醉状态范围内,I组的CSI值为20.47±8.35,麻醉深度偏浅,Ⅱ组、Ⅲ组的CSI值无明显差异。从血流动力学变化观察:Ⅲ组患者的麻醉诱导方法与I组、Ⅱ组相比,血流动力学最平稳,其主要原因可能为:(1)在一定的麻醉深度下,芬太尼能有效抑制喉镜显露声门时的三叉神经及迷走神经反射;(2)芬太尼能更有效抑制气管插管时的交感反射;(3)芬太尼扩张外周血管和抑制心肌作用较弱。综上所述:冠心病患者在麻醉诱导时应做到:(1)麻醉诱导要有一定的麻醉深度。若麻醉深度不够,喉镜显露声门时三叉神经、迷走神经反射相对强烈,在气管导管插入气管内时,交感反射相对强烈;(2)麻醉诱导时可适当加大芬太尼的用量,芬太尼比咪唑安定和依托咪酯能更有效抑制气管插管时的交感反射。

【参考文献】
   [1] 涂学云,佘守章,许立新,等.CSI与BIS指数用于监测硬膜外阻滞期间丙泊酚靶控镇静效应的比较[I].广东医学,2005,26(6):742~745

  [2] 刘志双,孟庆云,柳顺锁,等.前列腺E预防全麻气管内插管心血管副反应的观察[J].中华麻醉学杂志,1999,19:279

  [3] 汤如荣,裴凌,王俊科.全麻诱导气管插管期限间患者听觉诱发电位指数及心血管反应的变化[J].中华麻醉学杂志,2005,25(4):252

  [4] 邵云,杭燕南,杨华,等.静脉注射依托咪酯、丙泊酚对心率变异性的影响[J].临床麻醉学杂志,2002,18(12):667

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