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基层医院肠外营养素应用指导

首席医学网      2010年08月26日 01:40:06 Thursday  
 
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作者:陈 莉    作者单位:(吉林省镇赉县医院营养室 吉林 镇赉 137300)

【摘要】  营养不良直接影响病人术后的恢复,使术后的并发症发生率明显提高。因而营养支持成为危重病人处理过程中不可替代的中心环节之一。笔者在临床工作中借鉴同行营养支持的经验,收集病史、膳食史、临床体检、人体测量和生化检查等五方面的信息,总结出肠外营养素在基层医院的应用方法。合理选择营养素,科学配比营养组分,可避免过度供给,减少并发症的产生,对成功实施肠外营养、提高疗效有重要意义。

【关键词】  基层医院;肠外营养素;应用指导

 营养是食物中的营养素和其他物质间的相互作用与平衡对健康和疾病的关系,以及机体摄食、消化、吸收、转运、利用和排泄物质的过程。生物从低级到高级,从单细胞生物到高等动植物,从水中生活到陆地生活,所处的环境不同,生态各异。因之,所需要的养料和摄取养料的方式也不相同。生物所需的养料,其元素组成,大量的有氢、氧、氮和碳。这些是组成生物体的蛋白质和储存能量的主要元素。此外,还有少量的硫、磷、钙、镁、钾、钠、氯和多种微量元素。有些微量元素在生物体内仅有痕量。

  营养素是维持正常生命活动所必需摄入生物体的食物成分。现代营养学对于营养素的研究,主要是针对人类和禽畜的营养素需要。营养素分蛋白质、脂质、碳水化合物、维生素和矿物质、水、纤维素7大类,营养不良是胃癌、胰腺癌患者的常见并发症,术后早期营养可纠正营养不良、加速伤口愈合。

  外科手术后微量元素状况还取决于术前营养状况、术后营养支持方式等因素。若术前营养状况良好,微量元素体内储量较大,术后采用经肠营养 (EN) 支持或短期PN支持,则发生微量元素缺乏的可能性相对较小,虽可出现短期微量元素负平衡,但对患者预后并无大的影响;反之,术前营养状况较差,伴随严重微量元素缺乏或/和胃肠功能障碍,术后接受长期PN支持,则极易发生微量元素缺乏,并可持续很长时间,严重影响患者预后。另外,麻醉对血清微量元素改变的影响已有报道。笔者在临床中收集病史、膳食史、临床体检、人体测量和生化检查等五方面的信息,总结出肠外营养素的应用:

  1 营养素的应用

  1.1 氨基酸

  1.1.1 对于有重度营养风险,需要肠外营养支持的患者,如果没有特殊代谢限制的话,推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。

  1.1.2 对于需要PN支持的外科术后患者,推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽。接受PN支持的重症患者,PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽[1]。

  1.2 脂肪乳

  1.2.1 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者,应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳,使用时应充分权衡其可能的风险与获益。

  1.2.3 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定,一般为20%~50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例,其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳。

  1.2.3 对于外科及危重症患者,推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡,促进蛋白质合成,可能对临床结局有促进[2]。

  1.2.4 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和,对临床结局有改善。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。

  1.3 电解质

  1.3.1 方法对住院患者进行营养风险筛查,积分<3的患者术后给予全肠外营养支持弊大于利。推荐对所有外科住院患者在入院后,采用NRS工具进行营养风险筛查,无营养风险的患者术后无需给予营养支持治疗。

  1.3.2 术后应给予满足成年患者维持生理基本需要的水和电解质。

  1.3.3 肝肾功能基本正常的患者,水必需量为2000~2500ml,电解质Na+为50mmol,K+为20~50mmol。配方合理、输注安全和使用方便的复方糖电解质输液产品进行维持输液是国际上广为接受的方案。推荐根据患者的水电解质平衡状况及需要量,给以复方维持输液。

  2 肠外营养的途径

  2.1 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方溶液,但连续输注时间不可超过10~14天。

  2.2 如果经周围静脉出现三次以上静脉炎,系药物所致,就采用CVC或PICC置管。

  2.3 成人患者中,需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度,谨慎决定置管方式。

  2.4 儿科患者长期输液推荐选用PICC置管。成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。

  2.5 PICC穿刺常规首选肘窝区,对接受乳房切除术和/或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢,应尽可能避免。

  2.6 PICC置管及置管后护理应由经专门培训,具有资质的护理人员进行。

  2.7 长期PN建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。

  2.8 CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定。但应当经常对穿刺部位进行检测,怀疑导管感染或其他相关并发症时,应立即拔除导管。

  3 推荐意见

  3.1 围手术期有无营养不良风险的评估:NRS2002(ESPEN)作为评估是否存在营养不良风险的工具,围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险,给予进行营养支持。

  3.2 围手术期有营养不良或有营养不良风险的患者,由于各种原因导致连续5~10天无法经口摄食达到营养需要量的患者,给予肠外营养支持。

  3.3 中、重度营养不良患者,术前给予7~10天的营养支持。术后TPN支持:术前接受TPN支持者;有显著营养不良的大手术病人,术前未给予营养支持者;任何手术或发生手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者。

  3.4 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者,可添加特殊营养素:谷氨酰胺。

  3.5 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者, 尤其是危重症患者可添加特殊营养素: ω-3脂肪酸[3]。

  3.6 大多数无营养不良风险的患者,术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无需给予营养支持。

  3.7 营养支持非急诊处理措施,应该在病人生命体征平稳后按适应证规范和使用规范进行。

  3.8 有不可逆肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该使用肠外营养支持。

【参考文献】
   [1] 王秀荣.肠外营养素应用指南.中国临床营养杂志,2007.1.16

  [2] 苏喜改,董建红.肠外营养制剂及其临床适应症《中国临床医药研究杂志》,2003年第106期67

  [3] 段辉.吴锦秋.影响全肠外营养液稳定性的因素分析《医药导报》,2004年第23卷第9期

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