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腰-硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉在剖宫产中应用的比较

首席医学网      2010年08月26日 01:24:45 Thursday  
 
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作者:陈晓燕 罗晓东 和作珍    作者单位:(云南省丽江市人民医院 云南 丽江 674100)

【摘要】  目的:研究腰-硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉在剖宫产手术中麻醉效果及母婴安全的比较。方法:选择ASAI级剖宫产孕妇100例,随机分两组,每组各50例。A组在L3-4或L2-3使用腰-硬联合麻醉(CSEA), B组在L2-3使用连续硬膜外麻醉(EA),观察麻醉阻滞效果、血流动力学指标变化、新生儿Apgar评分及麻醉并发症。结果 A组起效时间(2.55±0.73)分钟明显快于B组(5.44±1.52)分钟(P<0.05),A组5分钟后平均动脉压下降值(20.05±7.15)mmHg明显大于B组(4.05±1.43)mmHg,(P<0.05),但孕妇血压均在正常范围内,两组手术结束时平均动脉压下降值无显著性差异,A组牵拉反应发生率明显少于B组,新生儿Apgar评分无显著性差异,A组发生术后头痛1例。结论 CSEA综合腰麻和硬膜外麻的优点,具有诱导快、阻滞完善、对循环呼吸干扰少、母婴安全的优点,在急诊剖宫产手术中,比连续硬膜外麻醉更为优越。

【关键词】  剖宫产;腰-硬联合麻醉;连续硬膜外麻醉

随着医学的发展,人民生活水平的提高,剖宫产安全性提高,剖宫产率居高不下,而且剖宫产大部分是急诊手术,要求麻醉能快速起效,阻滞完善,肌松效果佳,对生理干扰小。近年来我院将这种麻醉方法用于剖宫产取得了满意的效果并在产科手术中逐渐广泛使用。随机选择我院自2008年10月至2010年3月在剖宫产手术中,应用腰-硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉各50例,比较两组间的不同效果,现将结果报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 病例选择:选择2008年10月至2010年3月在我院行剖宫产100例产妇,ASAI级,年龄20~35岁,体重50~85kg,随机分为腰-硬联合麻醉组(A组)和连续硬膜外麻醉(B组)各50例。

  1.2 方法:所有产妇术前未用药,入手术室后开放静脉。监测血压、心电图、脉搏、呼吸和血氧饱和度。A组采用26G/18G腰麻-硬膜外联合穿刺针经L3-4穿刺,见脑脊液回流后,侧孔向头端,注入0.375%布比卡因2ml(7.5mg);B组采用18G硬膜外穿刺针经L2-3穿刺,用1.6%利多卡因+0.2%丁卡因混合液,加试验剂量5ml,平卧后再分次加混合液10ml,阻滞平面在T6-S4,注药时间为20s,产妇平卧后手术床左侧倾斜20度,胎儿娩出前静脉滴注复方氯化钠注射液500~1000ml。麻醉后血压低于基础血压30%或低于12.0KPa(90mmHg)时给予麻黄素10-15mg静注,心率低于60/min时,给予麻黄素10mg+阿托品0.3mg静注。术中均用面罩给氧5L/min,胎儿娩出后用缩宫素20单位。

  1.3 观测指标:记录手术时间、麻醉显效时间、麻醉至胎儿娩出时间( IDI),观察麻醉前、麻醉后5、10、15、20/30min血压和心率变化(麻醉后血压低于基础血压30%或低于12.0 KPa为低血压,心率低于60/min为心率下降)。麻醉起效时间(从给药到出现下肢麻木或发热感的时间),痛觉消失时间(从给药到手术野针刺无痛时间)。麻醉平面不能满足手术要求,需改氯胺酮静脉麻醉者为麻醉不全,记录新生儿1min和5min Apgar 评分,以及麻醉后头痛等并发症。

  1.4 统计学处理:全部数据采用x2检验,计量资料以均数±标准差表示,P<0.05为差异有显著性意义。

  2 结果

  2.1 两组产妇年龄、身高、体重相似(P>0.05);手术时间(A组46.5±11.3min B组58.6±10.8min)差异无显著性意义(P>0.05)。

  2.2 麻醉显效时间、痛觉消失时间、麻醉至胎儿娩出时间A组明显短于B组(P<0.05)。

  A组显效时间(2.55±0.73)分钟,明显快于B组(5.44±1.52)分钟(P<0.05),A组作用完全时间(4.25±1.62)分钟也明显快于B组(15.1±3.32)分钟(P<0.05)。A组麻醉后5分钟时的平均动脉压下降值(20.05±7.15)mmHg显著大于B组(4.05±1.43)mmHg,但手术结束时,A组平均动脉压下降值(4.05±1.23)mmHg,与B组的(4.70±1.43)mmHg无显著性差异。两组产妇的阻滞平面均达到T6,组间无显著性差异,其中B组6例骶神经阻滞不全。新生儿Apgar评分, A组1分钟(8.32±1.28)分,5分钟(9.37±0.67)分,B组1分钟(8.21±1.08)分,5分钟(9.35±0.66)分,组间无显著性差异。A组牵拉反应发生率明显少于B组,A组发生术后头痛1例。A组与B组的差别见表1。

  2.3 低血压发生率:A 组明显高于B、C 两组( P <0.01) ,见表3。表1 两组观察指标比较表2 两组麻醉效果比较表3 两组术后并发症发生情况 (例)

  与B组比较*P<0.05

  3 讨论

  急诊剖宫产要求麻醉配合迅速,既要保证麻醉效果好,肌松完全,又要顾及母婴安全。以往剖宫产常选用连续硬膜外麻醉,EA具有并发症少、可用于术后镇痛等优点,但存在起效慢,阻滞不完善,肌松欠理想的缺陷。麻醉后达到手术镇痛要求需15~20min,而且往往因药物理化特性及患者自身解剖等方面的原因造成麻醉阻滞不完全。据统计,国内硬膜外阻滞不全或麻醉失败率达9. 56%[1],甚至高达25%[2]。 对急诊剖宫产尤其是胎儿宫内窘迫等产科急诊剖宫产者,为了不影响手术操作,争取抢救时间, 麻醉医师不得不通过增加静脉麻药或增加硬膜外局麻药儿科腰麻- 硬膜外联合麻醉因其综合了腰麻镇痛起效快、神经阻滞效果完善以及硬膜外麻醉可持续给药的优点,并广泛应用于剖宫产术及术后镇痛[3]。但临床并发低血压应关注,CSEA 的血压下降多为一过性,经快速输液及体位左倾20~30°,子宫推向一边以解除对下腔静脉的压迫,静注麻黄碱10~15 mg ,血压很快即回升。因此,麻醉前积极扩容,控制局麻药用量和注药速度,腰麻后低血压是能够得到控制的[4]A组50例中有1例12小时内发生头痛,未经处理2天后自愈。脊麻后头痛主要是因为脑脊液从穿刺孔漏出,近年采用腰麻硬膜外联合穿针,腰穿针为26G,且为钝针,不损伤蛛网膜的纤维,拔出后,蛛网膜可以迅速闭合,减少了脑脊液补漏,术中输入足够多的液体,术后去枕平卧,故头痛发生率低[5]。

  现在产科绝大部分为急症手术,腰硬联合麻醉具众多优点,虽有一过性血压下降,但预防和综合处理措施得当,对母婴无明显负面影响, 在急诊剖宫产手术中,比连续硬膜外麻醉更为优越。来改善麻醉效果,这样极易使局麻药潜在毒性增加,同时更增加婴儿呼吸循环抑制的危险性,如为饱餐后手术者,更有误吸危及生命的危险。

【参考文献】
   [1] 谢荣,刘亚平. 我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告[J]. 中华麻醉学杂志, 1991, 11: 329-331

  [2] 张野. 复合腰麻硬膜外麻醉[J]. 国外医学麻醉与复苏分册, 1996, 11: 210

  [3] 刘继云,李荣胜,吴为玲,等. 舒芬太尼用于分娩镇痛的临床研究[J]. 中华妇产科杂志, 2004,39: 700

  [4] 杨璐,李树人. 腰麻硬膜外联合阻滞麻醉用于剖宫产手术的体会[J].中国麻醉与镇痛,2002 ,4(4):275

  [5] HurfordWE,BailinMT.临床麻醉学分册.第5版.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999.189

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