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低温体外循环下施行心脏手术后机械通气的护理体会

首席医学网      2010年08月26日 11:13:10 Thursday  
 
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作者:胡婷婷    作者单位:(湖北省恩施自治州中心医院心胸外科 湖北 恩施 445000)

【关键词】  低温 体外循环 心脏手术 机械通气 护理

 我科从2000起开始施行全麻下行低温体外循环心脏手术,由于在手术过程中需要使用的模拟心肺机,对心肺功能都有较大的影响,而患者术后早期呼吸与循环功能尚不稳定,所以需用机械通气辅助以减轻呼吸做功,减轻心脏负担,保证全身各个脏器对氧的需求,防止二氧化碳潴留,顺利渡过早期危险期。因此,此期的护理尤为重要。我们自2008年1月~2010年1月观察并总结我科268例心脏手术后患者的呼吸道护理,现总结资料如下。

  1 临床资料

  本组患者共268例,男158例,女110例,年龄1.8岁~69岁,平均21.5岁,其中,先天性心脏病患者121例,风湿性心脏病患者147例。行单纯室间隔缺损修补术57例,单纯房间隔缺损修补术48例,法络四联根治术11例,室间隔缺损合并动脉导管未闭手术2例,单纯动脉导管未闭于体外循环下缝扎3例,二尖瓣置换术56例,主动脉瓣置换术42例,单纯双瓣置换31例,双瓣置换加三尖瓣成形术15例,同期冠状动脉旁路移植3例。治疗结果:术后痊愈266例,死亡2例。

  2 护理

  2.1 检查气管插管:患者手术结束呈麻醉状,带气管插管返回ICU后,病房护士迅速与麻醉医生共同检查气管插管的位置是否正确,听诊肺部,判断气管插管是否在气道内,警惕发生气管插管过深或过浅。检查气囊松紧是否适宜,测量气管插管距门齿及鼻尖的距离,并做记录,便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱位。我们常规用医用胶布适度固定好气管插管,用束带约束患者四肢,防止患者麻醉逐渐清醒,因躁动将气管插管拔出,发生意外。摆好患者体位后(去枕平卧位),迅速准确的连接呼吸机开始做工,警惕因呼吸机管道的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。

  2.2 湿化气道:患者回ICU,在连接呼吸机的同时,应打开呼吸机上配备的湿化器,防止在机械通气期间分泌物黏稠及形成痰痂。吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激,减少支气管痉挛或哮喘。加强气道温度和湿度的控制,以防止纤毛运动功能减弱,造成分泌物排出障碍,湿度98%~99%,温度31℃~33℃。对于痰液黏稠者可持续湿化,间断雾化吸入,稀释分泌物,利于痰液排出。

  2.3 保持呼吸道通畅:我们科室开展的心脏手术需要在低温体外循环下进行,术后患者可能出现循环、呼吸状态不稳定,肺部分泌物增多。因此需要呼吸机辅助呼吸,一系列的客观原因可能导致肺部感染,使痰量大大增加。所以,吸痰,保持呼吸道通畅是改善肺部通气,维护心脏功能的重要措施。在术后早期,如果不考虑脱离呼吸机,可适当的给予镇静处理,避免人机对抗增加耗氧量及降低耐受性。吸痰前后充分的给予纯氧吸入,以增加氧的储备。,吸痰时间控制在10~15s,吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色,出现血压下降,SaO2<95%,心率增加、心律失常时,应立即停止吸痰,接通呼吸机并给予高浓度氧,并注意观察痰液的性质、颜色和量。在患者机械通气期间,护士应有效的常听诊患者双肺呼吸音,作为最佳的吸痰指征,保持呼吸道通畅。

  2.4 严格掌握停机的指征

  综合指标

  (1)神智清楚,反应灵敏,安静,自主呼吸有力,咳嗽反射好。

  (2)心功能改善,循环功能稳定,升压药用量减少或停用,血压正常,生命体征平稳。

  (3)无严重的组织水肿和酸中毒。

  (4)肛温-皮温3℃,末梢循环好。

  (5)无出血,心包填塞现象,引流液在正常范围内。

  (6)无任何呼吸功能不全的表现,如鼻翼扇动,发绀,烦躁不安。

  (7)双肺呼吸音无较多干湿罗音及痰鸣音。

  (8)施行脱机,气管插管内给氧5L/分,血气结果满意。

  生理指标

  (1)Paco2小于45mmHg

  (2)Pao2大于80mmHg

  (3)Fio2小于等于50%

  (4)PEEP小于等于4cmH2O

  (5)自主潮气量成人大于等于8ml/kg,小儿大于等于5ml/kg

  2.5 撤机后的护理:撤机后要严密观察患者的意识、生命体征、皮肤颜色和温度、SpO2等情况,脱机30-60min复查动脉血气分析,持续心电监护,如出现异常,立即恢复呼吸机辅助通气。除此按常规护理,护士应全面观察临床动态变化,常听诊双肺呼吸音:(1)雾化吸入30min/次,2次/天;(2)协助坐起,叩背,按压喉结下的凹陷,刺激患者咳嗽,促进自主排痰;(3)指导患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法,尽快恢复其呼吸功能。此时给予呼吸道正确、合理地护理可改善心肺功能,达到促进治疗的目的,也是恢复治疗的关键。

  3 体会

  在我们科室开展的这些体外循环手术,有风险,也有收获。危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍,护理人员必须要具有高度的责任感,严格要求自己,提高理论知识,严密观察病情,熟练掌握各种呼吸机的使用方法,灵活处理使用中可能出现的突发状况。我们积极学习并从中总结经验,希望更多的患者能从我们的服务中重获健康。

【参考文献】
    [1] 阮昕华,姜楠,李庆和.中华胸心血管外科临床杂志,2006.22(4)281-283

  [2] 徐宏耀,吴信.心脏外科监护.人民军医出版社,2008

  [3] 汪曾伟,刘伟永,张宝仁.心血管外科手术学.北京:人民军医出版社,2005:566-572

  [4] 谢宝栋,李杰,蒋树林.中国胸心血管外科临床杂志,2008.12(2):122-123

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