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48例胎盘早剥的临床观察及护理

首席医学网      2010年08月26日 11:07:14 Thursday  
 
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作者:朱 珠    作者单位:(四川省富顺县人民医院 643200)

【摘要】  目的:减少孕产妇的并发症,降低围产儿的死亡率。方法:严密观察胎盘早剥的症状,体征及时识别,准确的评估病情,,快速纠正休克,采取适当的的分娩方式,终止妊娠。结果:48例胎盘早剥患者全部存活,围产儿死亡6例,其中2例III度胎盘早剥致胎死宫内,1例孕<28周孕及3例早产均因产后出血休克,胎儿宫内窘迫,出生后新生儿评分均在7分以下抢救无效死亡。小结:采取一系列有效的护理措施,能有效减少孕产妇的并发症,降低围产儿的死亡率。

【关键词】  孕产妇;胎盘早剥;识别;护理

 胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离[1],是妊娠娩期严重的并发症,发生率为0.46%-0.6%,胎盘早剥可发生凝血功能障碍、产后出血、急性多器官损伤、死胎、子宫 中等并发症,严重威胁母儿生命。

  1 资料来源

  来自我院2004年11月至2009年12月收治的胎盘早剥的孕产妇48例,其中最小年龄20岁,最大年龄39岁,平均年龄29岁,孕周<28周1例,28+6-36+6周16例,37-40周30例,孕周41+6周1例,其中经产妇45例,初产妇3例;剖宫产37例,阴道分娩11例。

  诊断依据①入院时临床表现②B超检查③产后检查胎盘都有不同程度早期剥离面。

  2 方法

  2.1 详细询问病史,了解孕妇入院前有无外伤史,同房、吸烟、孕期用药史等。

  2.2 正确评估产科高危因素,脐带过短或绕颈,胎盘早破,妊娠期高血压疾病。

  2.3 尽早的识别胎盘早剥的症状、体征。①腹部疼痛体征,腹痛的性质,有无压痛,板状腹。②子宫触感,有无高频子宫收缩。③阴道流血。④羊水:有无血性羊水。

  2.4 严密观察病情及产科情况。①神志、生命体征、尿量。②观察颜面、口、唇、肢端皮肤的颜色、皮肤湿度、温度、弹性。③宫缩的强度、持续时间、间隔时间,有无高频子宫收缩。④胎方位、胎先露。⑤产道、骨产道及软产道情况。⑥阴道流血情况。

  2.5 正确的评估失血量,判断休克程度,并积极纠正休克。

  2.6 根据孕周、病情选择适当的方式终止妊娠,经阴道分娩适用于无严重并发症及合并症,一般情况好,经产妇,出血少,胎盘剥离面小,宫口已开大的初产妇,并估计短时间内能迅速结束分娩,适用于重型者或不能在短时间内结束分娩,选择剖宫产迅速结束分娩,有效的控制出血。

  2.7 给予心理支持 胎盘早剥起病急且病情危重,患者及家属具有恐惧感,焦虑的心情,护士必须重视评估患者的心理状况,积极给予心理支持,耐心解释,操作熟练,增强患者及家属的信赖感、安全感,讲解治疗方案等如何配合,做到患者及家属能理解并配合。

  3 结果

  48例胎盘早剥患者全部存活,围产儿死亡6例,其中2例III度胎盘早剥致胎死宫内,1例孕<28周孕及3例早产均因产后出血休克,胎儿宫内窘迫,出生后新生儿评分均在7分以下抢救无效死亡。

  4 讨论

  4.1 胎盘早剥患者出血量与症状体征不符合,因胎盘早剥造成出血淤积在胎膜和子宫壁之间,部分通过宫颈流出,而部分出血或血液并不流出,而是积在子宫壁和胎壁之间,导致隐性出血[2],因此,出血量不易估计,易延误病情。

  4.2 早剥的高危因素:其中胎膜早破,Aramth专题报道其发生率是未破膜的3倍,因长时间处于仰卧位时,妊娠子宫直通下腔静脉阻碍静脉血的回流,使子宫静脉压突然升高传到绒毛间隙导致蜕膜静脉充血怒张,引起全部或部分的胎盘剥离开,胎盘早剥的危险因素中15%-25%归咎于吸烟[3],孕期滥用可卡因,服用小计量阿司匹林,叶酸缺乏易引起胎盘早剥,加强围生期保健,积极预防各种诱因减少胎盘早剥的发生;

  4.3 胎盘早剥可诱发早产,这可能与剥离及边沿部剥离的单膜与绒毛膜的营养,继而传蜕膜坏死,激活前列腺素,导致胎膜破裂,子宫收缩[4]其中48例中早产16例,占33%;

  4.4 胎盘早剥母婴预后影响大,母儿的死亡率明显高于正常孕产妇[5],其中最危险的是胎儿,若没有及时发现处理易发生胎儿宫内缺氧,新生儿窒息和围产儿死亡[6],其中死胎死产1例占2%,新生儿窒息6例占12.5%;

  4.5 胎盘早剥轻型症状体征不典型,出现下列情况应重视:(1)难以解释间歇性腰痛.背痛子宫底部轻微压痛,子宫张力较高,排除因羊水过多和子宫收缩引起,(2)高危因素,(3)不明原因的胎心音改变,产程中宫缩较强.过快,胎盘附着于子宫后壁等[7]做到早诊断,及时和适当的处理,减少并发症的发生;

  4.6 一旦确诊快速有效的抢救应快速补液,维持有效的循环血量,氧气吸入,保暖,床旁多参监护、持续胎心音监护、严密观察病情,一切护理操作和检查应轻柔避免突然更换体位,尽量减少增加,协助医生做好产科处理,积极配合病因治疗,降低母儿的死亡率。

  胎盘早剥均为突发事件,其发生率为4.6%,本组发生率2.08%,起病急,发生快,严重威胁着孕产妇及围产儿的生命安全,及早的识别做出正确的诊断,积极的处理是降低孕产妇和围产儿死亡的关键。

【参考文献】
   [1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民出版社 2003.118-121

  [2] 马妍.威廉姆斯产科学手册.2009.3-7,19.0132

  [3] 古桥信贵.胎盘早剥的几个问题[J].围产期医学,1998.76(6)769

  [4] 童亚非,金美珍.胎盘早剥及其并发症诊治的分析.中国临床医学,2002.12(9).718

  [5] 叶为群,潘美萍,胎盘早剥36例分析.中国妇幼保健杂志,2007.22(21);2913

  [6] 张华,姚珍嶶.胎盘早剥的发病因素及早期防范.实用妇产科杂志,2005.21(11).698

  [7] 戴泽君.胎盘早剥并发子宫卒中的防治探讨.中国综合临床,2005.12(21)1731

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