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31例PICC堵管后原位换管的应用及护理

首席医学网      2010年08月26日 10:59:24 Thursday  
 
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作者:付晓爱 侯 敏 邓艳梅 李 芳 付晓爱(1972-),女,湖南岳阳人,护士长,主管护师,大专,主要从事临床护理、护理管理和护理教学工作。    作者单位:(湖南省岳阳市二医院肿瘤科 湖南 岳阳 414000)

【摘要】  目的:总结PICC堵管后原位换管的经验体会。方法:在无菌技术下行原PICC穿刺处换管,并予观察与护理。结果:31例患者,换管成功27例,4例患者出现送管困难,未能成功换管。27例成功换管后,平均留置86天,27例中发生穿刺处感染1例,导管堵塞1例,导管破损1例。讨论:PICC原位换管解决了因导管堵塞后患者输液困难的问题,减轻了患者反复穿刺的痛苦,成功率高。PICC原位换管是一项新技术,要求有严格的管理制度。

【关键词】  PICC;原位换管;护理

  经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)因不受年龄限制、无需麻醉、成功率高、穿刺创伤小、保留时间长、导管质地柔软、不影响患者活动,在临床上得到广泛推广应用[1]。但随着临床应用的增多,并发症也频繁发生,如静脉炎、导管断裂、导管异位、导管堵塞、静脉血栓形成等,其中导管堵塞是导管留置过程中除感染之外最常见的并发症[2]。这些并发症严重缩短了PICC导管的使用寿命,给患者治疗带来了不便,增加了患者的痛苦。为此,我院结合临床病例,从2003年12月-2009年8月对31例发生PICC堵管的患者进行了原位换管,现将护理经验报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料:本组31例中,男性18例,女性13例;年龄25-68岁,其中脑血管意外4例,乳腺癌6例,肺癌5例,肝癌4例,脑梗塞5例,白血病7例。换管部位为贵要静脉17例,头静脉2例,肘正中静脉9例,颈外静脉3例。

  1.2 置管材料:15例材料采用德国贝朗公司生产PICC,16例材料采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC。贴膜为3M贴膜。

  1.3 方法

  1.3.1 换管前准备:操作前先评估患者身体情况,检查原穿刺部位有无感染,穿刺血管是否发生过静脉炎等.测量插管长度及臂围。与患者及家属进行交流,讲解可能出现的情况,取得患者及家属同意并签定同意书.

  1.3.2 物品准备:PICC管、络和碘、75%酒精、生理盐水、3M透明贴膜、20ml注射器2付、手套2付、中单、PICC穿刺包,如导管选用贝朗公司的需准备可来福接头。

  1.3.3 操作方法:病人取仰卧位或半卧位,穿刺侧手稍外展,头偏向穿刺侧,尽量低头,防止导管误入颈内静脉。再次测量插管长度,皮肤消毒,先用75%酒精消毒原PICC穿刺部位及原来的PICC导管体外部分三遍,再用络和碘消毒三遍,待干.肘部消毒范围为穿刺点上下10cm,两侧到臂缘.颈部消毒范围直径20cm左右。穿刺者戴无菌手套,铺无菌巾,更换无菌手套,用生理盐水预冲管道,拔出原有PICC管道10cm左右,用无菌剪刀剪除原有PICC导管10cm左右,将穿刺针针芯退出,只用插管鞘,将原PICC导管从插管鞘穿出,沿原导管穿刺部位将插管鞘送进,拔出原有PICC导管,然后将新导管缓缓送入血管到所量长度,撤出插管鞘及导丝,修剪导管长度,安装肝素帽或可来福接头,酒精消毒局部,压迫穿刺点止血,用3M透明贴膜加以固定,以脉冲式推入生理盐水。

  1.3.4 记录:穿刺处贴膜上记录贴膜换药时间,导管长度,换管人姓名。护理记录单上详细记录换管过程,导管插入长度,换管时间,换管是否顺利,以及导管厂家型号等。并将导管产品合格证粘贴在签字同意书上备查。

  1.3.5 陪同患者进行胸片胸部透视检查,查看导管走行路线及导管末端部位,如导管末端未到达锁骨下或上腔静脉处,应予及时调整。

  2 换管的注意事项

  2.1 心理护理:不管是什么原因引起原有PICC导管堵塞,患者的心情是不愉快的,他们对每天静脉穿刺感到恐惧,对再次置管成功与否抱有疑问,此时,护士应详细向患者及家属讲解原位换管有关事项,并介绍成功换管的案例,消除患者的顾虑,取得患者及家属的合作。换管过程中,嘱患者精神和肢体都要放松,尽量缓解心理压力[3],多与患者沟通,分散其注意力。

  2.2 严格无菌操作:穿刺点消毒时,应以穿刺点为中心消毒,先用75%酒精3遍(第一遍顺时针,第二遍逆时针,第三遍顺时针),再用络和碘消毒三遍(方法同75%酒精)。手套戴好后应用无菌生理盐水冲洗手套上的滑石粉,再用无菌纱布擦干,这样可防止静脉炎的方生。换管后24小时换药一次,以后换药1次/周。换药时观察局部穿刺点有无出血、渗液、发红、局部有无红肿、疼痛。如发现异常增加换药次数,穿刺点发红时用碘伏小棉球盖其上,再贴上透明敷料。

  2.3 拔管时注意事项:拔管时速度不可过快,每次拔出1cm的速度,并观察患者有无不适。不可用力,防止导管断裂。检查导管的完整性并记录[4]。

  3 结果

  3.1 本组31例患者,换管成功27例,胸片检查显示PICC导管末端位于锁骨下或上腔静脉处。4例患者出现送管困难,未能成功换管。详见表1。表1 31例患者PICC原位换管情况(n=31)

  3.2 原位换管后留置时间:27例成功换管后,留置导管的时间最短32天,最长234天,平均留置时间86天。

  3.3 27例成功换管后并发症:27例中发生穿刺处感染1例,发生于穿刺后7天,予每天局部涂百多邦,连续5天后好转。导管堵塞1例,发生于换管后65天时,表现为输液速度变慢,予尿激酶1万∪加生理盐水5ml稀释后推入导管,保留5分钟后,输液通畅。导管破损1例,发生于留置98天时,部位为与连接器接头处,予立即更换连接器。详见表2。 表2 31例PICC原位换管后并发症情况

  4 讨论

  PICC原位换管解决了因导管堵塞后患者输液困难的问题,减轻了患者反复穿刺的痛苦,提高了护士的工作效率。PICC原位换管,成功率高,患者发生穿刺点出血和静脉炎的比例较初次置管时少。PICC原位换管是一项新技术,要求有严格的管理制度,对需要原位换管的患者,与患者及家属谈话要透彻,并签字同意方可操作。护理人员需严格掌握换管指征,对原穿刺部位曾经感染过,或原PICC导管发生过静脉炎者,不宜进行原位换管。操作人员应先培训,考核合格后方可操作,操作中应严格按操作规程,注意无菌操作原则,多数感染是因为医务人员所致,而不是患者体内的细菌所致[5]。换管成功后,须密切观察有无并发症的发生。如果操作不熟练或管理制度不完善,将会降低患者的满意度,增加患者的经济负担,增加患者的痛苦,甚至引起严重后果。

【参考文献】
   [1] 彭阳,何美蓉,蔡文智.庆大霉素和地塞米松擦拭导管预防PICC致机械性静脉炎的效果观察[J].护理学报,2009,16(6B):65

  [2] 陈海红,邬正娥,李灵萍,蔡静丹.PICC堵管再通处理方法的临床探讨[J].解放军护理杂志.2008 ,25 (6B):45

  [3] 李健,纪托,张亚荣,任志英,曹雪,孙婉玲.不同部位与静脉PICC置管障碍发生率比较[J].护理学杂志.2009,24(15):53

  [4] 付晓爱,侯敏,彭娜.PICC导管在ICU的应用及护理[J].医学临床研究.2005,22(6):865

  [5] 谢娟.PICC留置导管感染的原因分析及护理对策[J].当代护士.2009,1:91

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