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胫前肌外移跟腱松解术治疗小儿先天性马蹄内翻足康复护理

首席医学网      2010年08月26日 10:50:25 Thursday  
 
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作者:潘丽华 夏 露 于旭峰    作者单位:(武汉大学人民医院骨三科 430060)

【摘要】  目的:探讨胫前肌外移跟腱松解术治疗小儿先天性马蹄内翻足康复护理对策。方法:对本组26例38足患儿术前给予完善的心理护理,做好充分的术前准备,并进行相关康复护理。术后早期给予正确的功能锻练及康复指导。结果:参照Garceau的标准评价,优23例(31足),占81.5%;良3例(4足)占10.5%;优良率为92%,效果满意,未发生护理并发症。结论:术前制订严密的护理计划,手术前、后给予系统的康复护理,是确保手术成功和患儿康复的重要保证。

【关键词】  马蹄内翻足; 胫前肌外移;跟腱松解;康复护理

 先天性马蹄内翻足(congenital clubfoot,CCF)是一种小儿骨科最常见的严重影响患儿足部形态和功能的畸形。临床主要表现为:前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄位及胫骨内旋。其发病率约为1%,男孩为女孩的2倍,单侧稍多于双侧[1]。由于致病病因至今尚不十分清楚,因此其治疗效果也不十分理想,目前在治疗方法上存有争议[2]。我科于2005年-2008年采用胫前肌外移、跟腱松解术配合早期康复训练治疗小儿先天性马蹄内翻足26例38足,并对疗效进行了随访分析,效果满意,现将护理体会报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料:本组资料为本科2005年-2008年治疗并获随访的先天性马蹄内翻足患者26例38足,男性16例24足,女性10例14足。年龄最大7岁,最小1岁3个月,平均3.7岁。随访时间最短1.6年,最长5年,平均3.2年。

  1.2 手术方式简介:首先对跟腱进行“Z”型延长,在保持一定的张力下缝合跟腱,再外移胫前肌腱,使两者张力都不能太大,以此,在保持肌力平衡的情况下,又保证了踝关节的活动,使足踝背屈、适度外翻后,用石膏固定4周。

  2 护理

  2.1 术前康复护理

  2.1.1 心理护理:本组患儿均为福利院的孤残儿童,分散在福利院和寄养家庭生活。失去父母的关爱,使他们幼小、脆弱的心灵受到严重打击,表现为恐惧、焦虑、自卑、消极。为此,我们设立专门的康复训练室,营造一个和谐、愉快、宽松的环境,墙上贴着儿童漫画,在治疗时播放舒缓优美的音乐,康复护士运用和蔼可亲的态度和鼓励赞扬的话语,使患儿感到温暖和自信。在训练前护士根据个体差异先和患儿交朋友,让他们对护士产生友谊和信任,使患儿在情绪完全放松的状态下配合完成整个康复训练过程并使康复效果达到最佳。同时我们向陪护人员讲解该手术的重要性、治疗过程和预后情况,使其对本病的治疗过程有更多的了解,更好地配合我们对患儿进行治疗和护理。

  2.1.2 术前准备:(1)作好各项常规辅助检查 如心电图、胸透、血常规、出凝血时间等,发现异常,及时纠正,待各项指标正常后方可考虑手术治疗。(2)防止感冒 为确保手术顺利进行,嘱咐陪护人员看护好患儿,尤其在为患儿沐浴更衣时避免着凉,不要感冒、发烧,以免延误手术。(3)皮肤护理 因患儿学会走路后,就用足外缘走路并可发展为足背着地,负重部位皮肤角化增厚,形成滑囊,不易洗净,故术前三天每日用温水泡洗患儿足部,每天三次,每次30分钟,泡洗时注意保持足部皮肤完好无破损,以防术后发生感染。(4)术前一天作好皮试,并预防性应用抗生素。因该手术为全麻,故术前12h患儿禁食、禁水,以防术中发生呕吐、误吸致窒息,术日晨留置尿管。

  2.1.3 手法按摩:手法按摩对手术后矫正畸形有很直接的意义,其治疗作用是通过牵拉刺激使异常挛缩的软组织细胞生长,使肌肉、肌腱延长,有利于手术顺利进行及术后康复[3]。手法按摩自患儿入院即开始进行,每天三次。其方法是;用左手掌指握住患肢,用右手拇指指腹在跟腱、跨腱膜内侧副韧带处按摩10分(钟,使缩短的软组织舒展松解,再以左手拇指中指轻轻保护固定住小腿,右手拇指按压向背外突出的距骨头,其余四指托住脚底使其外展、外翻、背伸。

  2.2 术后康复护理

  2.2.1 患儿回病房后按全麻术后常规护理,平卧位,头偏向一侧,防止误吸。密切观察生命体征变化,持续心电监护,监测血压、呼吸、心率及血氧饱和度,给予氧气吸入,并作好护理记录。实施专人守护,床边加护拦,防止患儿麻醉恢复前躁动坠床。保持静脉输液通畅,妥善固定导尿管等引流装置。下肢垫枕抬高患肢20度,以减轻伤口肿胀或渗血,促进静脉回流。

  2.2.2 石膏固定期护理 术后患肢采用管型石膏固定,足趾暴露在外,便于观察患肢末梢血运和进行早期康复训练。第一天开始指导陪护人员教小儿锻炼股四头肌,做肌肉的收缩、舒张运动,使肌肉保持一定的张力,防止肌肉萎缩。同时牵拉按摩足趾,做足趾的伸屈锻炼,促进足部血液循环,每天4次,每次5-10分钟。随着患儿耐受力的增强,训练的次数和时间可适当增加和延长。

  2.2.3 石膏拆除后护理 4周后拆除石膏,小儿平卧,呈屈髋屈膝,、外展外旋位,康复护士指导陪护人员双手拇指放在足底,余双手四指握住足背及踝部,两手拇指在第一跖骨头向两侧、向前滑动,并适度牵拉足趾,同时部分力量用于外翻和背伸,逐渐加大力量使踝关节背伸和外翻;接着按摩跟腱,拇指和食指放在跟腱两侧,从上至下沿跟腱滑动至足跟,同时背伸外翻踝关节;最后按摩足趾,一只手活动踝关节,另一只手握住足趾,牵拉同时背伸运动,逐个进行,动作要轻柔,勿弄破皮肤,开始时每天两次,每次持续15-20分钟,以后根据患儿情况逐步增加训练的次数和时间,以患儿能忍受疼痛为准。

  2.2.4 步态训练 步态的训练也是康复治疗的重点,由于6个月后,小儿逐渐形成自己的步态,习惯了原来畸形的行走方式,手术只能解决外型的畸形,但并没有从根本上纠正步态,所以要根据小儿的恢复情况制定步态训练。拆除石膏后当天即可进行步态训练,步态训练时间安排在按摩训练之后进行,此时,经过按摩后的足部肌肉已得到放松,较容易达到理想的训练效果。康复治疗时间根据康复情况决定,一般为6月到1年。坚持按计划和要求进行康复训练,否则达不到手术治疗的目的。

  3 结果

  随访结果参照Garceau的标准评价。优:足外形正常,无跟骨内翻及前足内收畸形,足能踏平,步态正常;良:畸形基本纠正,踝关节活动好,足能踏平,步态尚好,遗有轻度内翻、非固定性前足内收畸形;中:较术前有进步,步态尚可,遗有中度足跟内翻及跖屈畸形;差:仍有马蹄内翻畸形,跛行明显。本组优23例(31足),占81.5%;良3例(4足)占10.5%;优良率为92%,效果满意,未发生护理并发症。

  4 讨论

  先天性马蹄内翻足的患儿人数已经继脑瘫、唇腭裂和先心病之后,占第四位。由于其患病率高,又严重影响患儿的站立、行走等功能,且进一步限制了患儿的社交活动空间,缩小了其学习认知的范畴,所以早期的康复治疗有着重要的意义。早期(< 6个月)应以非手术治疗为主, 主要通过手法矫正、 石膏固定、佩戴足外展矫形支柱矫正,或行跟腱滑动延长术等方法治疗可获得较好的优良率(4,5)。6个月后患儿足部畸形将逐渐加重,可由松软型转为僵硬型,此时非手术治疗的效果不是很满意,需要手术治疗。本组病例主要来自本地儿童福利院,都超过了非手术治疗的关键时期,所以采用了胫前肌外移、跟腱松解手术。手术治疗可以纠正畸形,为后期功能恢复提供基础,但小儿配合意识差,如果不锻炼就可能导致肌腱粘连,达不到手术的目的[2],所以,我们根据患儿情况制定严密的康复护理计划,术前即开始进行相关护理和功能锻练,为手术顺利进行创造条件,术后早期给予正确及时康复护理,确保了手术成功和患儿顺利的康复。

【参考文献】
   [1] 马瑞雪,王伟,赵群,等.先天性马蹄内翻足早期康复治疗的近期疗效[J].中华小儿外科杂志,2005,26(5):253-255

  [2] 周建林,刘世清,明江华 等.胫前肌外移跟腱松解术配合早期康复训练治疗小儿先天性马蹄足.中国中医骨伤科杂志,2008,16(3):47-48

  [3] 何海红,赵红等. 53例先天性马蹄内翻足围手术期护理体会.新疆医学,2008,38:100-101

  [4] DIMEGLIO A, BONNET F, MAZEAU P, et al.Orthopaedic treatment and passive motion machine:consequence for the surgical treatment of clubfoot[J]. J Pediatr Orthop,1996,5(3):173-180

  [5] LEHMAN W B, MOHAIDEEN A, MADANS, et al. A method for the early evaluation of the ponseti (lowa) technique for the treatment of idiopathic clubfoot[J] J P ediatr Orthop, 1982, 2(4):347-356

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