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创伤性休克的现场急救护理

首席医学网      2010年08月26日 10:34:56 Thursday  
 
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作者:卢玉平    作者单位:(湖北省丹江口市第一医院五官科 湖北 丹江口 442700)

【摘要】  本文分析创伤性休克、昏迷的临床表现,正确地判断病情,通过护理人员有效的紧急处理、监护、心理护理使患者得到有效的救治,降低死亡率。

【关键词】  休克;现场急救;护理

  引起创伤性休克主要原因是由于人体突然遭受严重创伤而发生剧烈的疼痛,微动脉收缩,接着损伤部位的失血和血浆外渗,使有效循环血量减少,另外操作组织的分解产物具有血管活性作用,引起毛细血管的扩张和管壁通透性增加,有效循环血量进上步减少而引起的。创伤性休克病情发展迅速、危急,如抢救不及时,往往造成伤员的死亡。护理人员在抢救创伤性休克伤员中正确的病情判断,有效的紧急处理、严密的病情监护、体贴入微的心理护理起着重要作用。

  1 正确地判断病情

  现场救护人员首先简要地询问受伤的原因、时间、部位、受伤后的症状;看伤员的表情、受伤部位、出血情况、损伤范围;检查伤员的脉搏、呼吸、血压、反射等情况,根据先急后缓,先重后轻的原则进行救护。

  (1)根据创伤指数区分伤情轻重:在大批伤员中根据创伤指数,将伤员分为轻度、中度、重度,优先抢救中、重度伤员。

  表1 创伤指数

  创伤指数1 3 4 6部位 四肢 躯背 胸或腹 头或颈损伤方式 切割伤或挫伤 刺伤 钝挫伤 弹道伤循环 正常 血压<13.3kPa 血压<10.6kPa 无脉神志 倦睡 嗜睡 半昏迷 昏迷呼吸 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸暂停

  1为轻度伤 3、4为中度伤 6为严重伤

  指数在0-7为轻度损伤,8-18为中度严重损伤,指数>18约有50%的死亡率。

  (2)正确区别昏迷和休克伤员:在意识丧失的伤员中有的由于脑部受到创伤后,引起皮层和皮层下网状结构发生高度抑制,有的则是由于大量失血引起急性循环功能不全,脑组织血流供应不足,根据临床表现区别是昏迷还是休克,优先抢救休克病人。

  表2 创伤性休克、昏迷的临床表现

  临床表现 休克 昏迷意识 烦躁 模糊 丧失丧失,不可唤醒,不能迅速恢复感觉 迟钝 甚迟钝 消炎运动 乏力 丧失 丧失或抽搐恶心、呕吐可有昏迷醒后有面色苍白 有、四肢厥冷、出冷汗 无、四肢温脉搏 细弱、快 脑出血快、慢呼吸 急促、发绀 正常 不规则血压 降低 测不出、脉压小正常 下降

  在救护中,如由于失血引起休克的伤员经过输液后其意识状态应得到改善,最后恢复正常,而昏迷伤员经输液后意识没有改变。

  表3 不同创伤性休克程度的临床表现

  征象轻度休克中度休克重度休克神志及表情清醒、稍激动烦躁不安或呼吸

  急促、诉口渴淡漠无神,反应迟钝,意识模糊,甚至昏迷血压稍高、正常或稍低 10.64kPa 6.65kPa或测不到脉压 缩小约2.68-

  3.99kPa 明显缩小1.33-

  2.66kPa 明显缩小1.33kPa或测不清脉率稍快 120次/分± >120或摸不清口唇肤色 正常或苍白 苍白或苍白斑 灰色或微紫绀肢端温度 无变化或稍冷 肢端厥冷 劂冷范围大冷湿毛细血管

  充盈时间 稍延长 明显延长 显著延长四肢浅静脉 轻度收缩、变细 明显萎缩,尤以下

  肢更为明显 萎陷如条索估计血容量

  减少程度 20%± 35%± >45%

  (3)判断创伤性休克的程度,在创伤性休克的伤员中存在着轻、中、重度休克,不失时机地优先抢救重度休克伤员,可大大降低死亡率。

  因此在现场救护中正确地判断病情,优先抢救危重病人,优先抢救休克病人,尤其是重度休克病人尤为重要。

  2 积极有效地现场急救

  2.1 保持呼吸道通畅及有效的呼吸支持:创伤性休克的病人大多有严重脑外伤、广泛的肋骨骨折或血气胸、内脏出血,因血块、痰、呕吐物误吸所致的呼吸道阻塞,短时间内即有死亡的危险。应及时地消除呼吸道血块、异物或分泌物,保持呼吸道通畅,病人头部稍后仰并偏向一侧,同时给予氧气吸入,吸入深度不宜超过40%,流量2-4升/分。

  2.2 积极的抗休克治疗:迅速建立两个静脉通道,静脉穿刺部位最好选用上腔静脉系统的静脉,用9-12号粗针头,快速输入液体。休克治疗的重点是保护组织灌注,在休克治疗开始阶段,输液的速度远比输液的种类重要,首先以最快的速度输入手边能够得到的液体,如等渗盐水或平衡盐液等电解质溶液或葡萄糖水,但不要单独用葡萄糖,而无电解质溶液,以免引起血浆的“低渗透压状态”和细胞水肿。重度休克伤员一般在30-40分钟内输入1000-1500ml平衡液,一般将估计减少血容量的半量在短时间内快速输入,然后根据伤员的反应调整速度。如果伤员反应较好,将另一半缓慢输入;如果反应较差,则后一半仍继续快速输入,然后再根据情况考虑进一步输入的量与速度。

  2.3 有效地控制大出血:在创伤中由于大出血引起休克最为多见,是创伤致命的主要原因之一,现场抢救人员应当当机立断,采取一切有效措施,制止或减少出血。根据损伤血管、部位的不同采取各种止血方法。常用的止血方法有:

  (1)指压止血法:是对动脉出血的一种临时止血方法。用手指、手掌或拳头在出血动脉上部将动脉压在骨上,以切断血流。

  (2)加压包扎法:用于四肢动、静脉出血及胸部伤口。在伤口上垫以厚敷料,外面再用绷带、三角巾加压包扎。对无骨折的四肢出血还可采用屈肢加压止血法。

  (3)填塞止血法:用于伤口较深,不便于加压包扎或用止血的出血部位(如腋部、肩部、腹股部间)。用无菌纱布块折迭后填塞伤口内,再加压包扎之。最好选用收缩药或止血药漫洒纱布后再填满。

  (4)止血带止血:用于四肢较大的动脉出血。在出血部位的近心端,将整个肢体用力绑扎以完全阻断肢体血流,但此法能引起或加重肢端坏死,在使用中一定要注意第半小时到1小时放松止血带一次。

  2.4 妥善地包扎伤口:对开放性的伤口,严密包扎伤口,以免继发性感染,骨折伤员包扎固定可以减少骨折端的活动,防止血管进一步损伤,同时可减轻疼痛,有得于防止休克的发生。

  2.5 有利病情的体位:对于休克伤员应采取何种体位有不同的说法。大致有三种:一是平卧位,其次是头低脚高位,再是头和腿均适当抬高30℃。笔者认为休克患者就能采用去枕平,同时小腿填一枕头的平卧位,这样既有利于脑部的血流供应而又能促进静脉回流;而头低脚高位,使颅内血流回流受阻,增加颅内压,也使膈肌上升影响呼吸;而头和腿均抬高30度,既不能保证脑部的血液供应,也不能促进下肢静脉回流,而使血液滞留在下腹部。

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