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上消化道出血的抢救观察与护理

首席医学网      2010年08月26日 10:25:11 Thursday  
 
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作者:张羽凤    作者单位:(贵州省松桃苗族自治县人民医院 554100)

【摘要】  目的:总结102例上消化道出血的抢救和护理。方法:针对不同病情采取积极全面的急救,观察和护理。结果:明显提高抢救的成功率,降低死亡率,避免再次出血及减少并发症。结论:通过加强对上消化道出血的抢救,观察和护理,可有效的控制出血以及时发现病情变化作出相应的处理措施,使患者的住院时间缩短,康复快,治疗效果好,减轻了患者的经济负担,提高抢救成功率。

【关键词】  上消化道出血;出血抢救;护理

 上消化道出血是指十二指肠空肠悬韧带以上的胃肠道出血以及胰腺、胆道的急性出血,死亡率较高。上消化道出血通常表现为急性大出血,是临床急症。临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血,急性糜烂性出血性胃炎和胃癌,这些病因约占上消化道出血的80-90%[1]。出血原因顺序为:胃十二指肠溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,出血性胃炎,胃癌、胆道出血,食管裂孔症,贲门粘膜撕裂缩合征等。2004年1月-2009年10月共收治消化道出血患者102例,现将体会总结如下:

  1 临床资料

  本组男70例,女32例,年龄在22-71岁之间,平均40.3岁,消化性溃疡61例,急性胃粘膜损害20例,食道静脉曲张破裂18例,胃癌3例。常见的表现有呕血、黑便、失血性休克,不同程度的发热,血象升高,出血后疼痛,精神软弱、乏力等。

  2 抢救处理

  2.1 讯速补充血容量,快速建立2条静脉通道。及时补充血容量,尽快配血,必要时先输入平衡液,右旋糖酐或其他血浆代用品,但在24h内右旋糖用量不宜超过1000ml。及早输血,以尽快恢复和维持血容量及改善急性失血性周围循环衰竭。肝硬化患者应及早输新鲜血,因库血含氨量高,易诱发肝性脑病。床旁准备好急救药品及设备,在输液、输血过程中严格三查七对,酌情调整滴速,避免急性肺水肿发生。

  2.2 保持呼吸道通畅,患者取平卧位头偏向一侧,以利呕吐物、分泌物排出,必要时帮助及时清除,防止窒息。出血量大者下肢抬高30度,保证心脑供血。确保有效吸氧和心电监护。

  2.3 积极止血:遵医嘱应用止血药物。常选用血凝酶、奥美拉唑、立止血、止血芳酸等,根据药物的性质合理调整输液速度,同时严格观察输液部位有无液体外渗,以防组织坏死。

  2.4 应用三腔二囊管压迫止血:如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血,患者除应用止血药物治疗外,必要时应用三腔二囊管压迫止血,插管时应向患者解释放气囊导管是抢救生命的紧急措施,以取得患者密切配合,争取时间,配合医生尽快插管成功,以起到止血的作用。

  3 加强观察

  3.1 正确估计失血量:一般大便潜血阳性提示每日出血量在5-10ml;柏油样大便提示出血量在50-80ml;胃内积血量250-300ml可引起呕血;一般失血量在400ml以上时,才有循环系统流失代偿的现象。因此可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。轻度出血:患者有头晕、乏力,估计出血量约占总血容量10%以下(小于400ml);中度出血:病人有面色苍白、烦躁、心悸、口渴、尿少等症状,脉搏100次/min左右,收缩压降至90-100mmHg,血红蛋白70-100g/l,估计出血量约占血容量20%(1000ml左右);重度出血:患者除面色、口唇苍白外,还有休克症状,脉膊细速,出冷汗,甚至无尿等,脉搏大于120次/min,收缩压低于80mmHg,血红蛋白低于70g/l,估计出血量占总血容量30%(大于1500ml)[2]

  3.2 排出非上消化道出血的因素:①口咽、鼻腔部位的出血,如鼻出血,拔牙而咽下血液引起的呕血与黑便。②呼吸、循环系统疾病,如肺TB,支气管扩张,二尖瓣狭窄等导致的出血。③进食动物血引起黑便。④口服含铋剂或炭粉,中药等均可出现黑便,但一般为灰黑色,无光泽,且隐血试验阴性。

  3.3 病情观察

  3.3.1 严密观察生命体征,对血压的观察:消化道大出血可导致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表现为血压下降和脉压缩小;对脉搏的观察:脉搏的改变是观察休克的主要标志,休克早期脉搏加速,休克晚期脉搏细而慢;对体温的观察:失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热,一般≤38.5℃,持续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收,血容量减少,体温调节中枢失调而引起发热,若体温≥38.5℃,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。

  3.3.2 观察呕血,便血性质和量:消化道出血>60ml可出现黑便,呈柏油样有腥臭:出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。

  3.3.3 观察尿量:尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以应正确观察24h出入量。

  3.3.4 观察神志、四肢情况:出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴、出血量在20%以上可出现烦躁不安,表情谈漠,四肢厥冷等休克症状。

  3.3.5 观察有无再出血迹象,上消化道出血患者病情经常反复,出血控制后仍应观察有否再出血,如患者反复呕血、黑便,颜色由黯黑变为暗红,甚至呕吐物转为鲜红色,血压、脉搏不稳定皆提示再出血。

  4 护理

  4.1 常规护理:患者入院后按照常规护理。重者绝对卧床休息,注意保暖,床上大小便,防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。出血量大时,取休克卧位或下肢抬高30度,呕血时头偏向一侧,防止窒息。同时准备好一切急救物品及药物,要做到“三及时”,即发现病情变化及时,报告医生及时,抢救处理及时,以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理减少并发症。

  4.2 心理护理:患者出现呕血、黑便时,情绪非常紧张,护士尽可能陪伴患者出现呕血、黑便时,情绪非常紧张,护士尽可能陪伴患者身边并予以心理安慰,帮助解决各种思想顾虑,树立战胜疾病的信心,保持情绪稳定,积极配合治疗护理。尤其在抢救过程中,护士应沉着冷静,做到忙而不乱,尽量减轻患者紧张情绪。

  4.3 三腔二囊的护理:置管期间严密观察患者神志、脉搏、呼吸、血压变化,经常检查三腔管有无滑脱,定期抽吸 内容物,注意观察引流液的颜色和量,判定出血是否停止。置管24h后放出气囊体15-30min,以免局部粘膜受压时间过长糜烂坏死。及时清除鼻腔、口腔分泌物并嘱咐患者切勿咽下,以免误吸引起吸入性肺炎。一般置管3-4d,若需从胃管内注入药物或流食时,在注药物前应向胃管内注入少量温开水,以保证药物全部进入胃内及防止管道堵塞。

  4.4 饮食护理:患者有恶心、呕吐或活动性出血时应禁食;对少量出血无呕吐者可进温凉无刺激流食,出血停止后改为半流食,逐步转为易消化营养丰富的饮食,少量多餐,尽量不吃生硬粗纤维食物,易细嚼慢咽。对食管静脉曲张破裂出血者应限制钠和蛋白质的摄入。

  4.5 口腔护理和皮肤护理:随时保持患者的口腔清洁,清除口腔异味、避免口腔细菌繁殖,防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。应协助患者用生理盐水漱口,护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭而诱发恶心、呕吐、协助患者用温水轻擦肛门部位,做好皮肤护理,讯速处理带血的呕吐物,便血或被污染的衣物,防止被患者看见,产生不安。

  4.6 健康指导:①帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识,学会识别早期出血征象,及应急措施,出现呕血或黑便时应卧床休息,保持情绪稳定,减少身体活动,应暂禁食,并告知禁食的重要性。②讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合,留置胃管,急诊胃镜检查或止血等相应措施执行的时机,操作过程及术后的注意事项等。如急诊胃镜止血后,至少24h禁食,且不宜进食刺激性食物,否则易导致再次出血。③保持情绪稳定、乐观、避免紧张、恐惧心理,合理安排生活,增强体质,应戒洒戒烟。④应在医生指导下用药,避免乱用药物,以免诱发出血,定期复查。

  5 结果

  通过上述抢救观察护理,提高了治愈率,本组78例治愈,22例好转,2例转外科手术。总有效率达97%。

  6 讨论

  上消化道出血是一种常见的内科急症,其病情发展急骤,变化快,极易造成循环衰竭而危及患者生命。

  6.1 抢救和处理及时:上消化道出血因出血量大,不易止血,易造成失血性休克,因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗是十分关键的。

  6.2 观察和正确的判断:首先要明确出血原因和部位,还要正确地估计出血量,根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度,同时注意观察呕吐物和大便的次数,性质和量,以判断出血量是否停止或是有再次出血,通过认真细致的观察,可以及时发现病情的变化,作出相应的处理。

  6.3 精心的护理:上消化道出血的护理十分重要的,特别要加强心理护理和饮食护理,应避免患者因恐惧,紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。所以对上消化道出血有效的止血治疗和认真细致的观察和护理,可以提高抢救的成功率,降低死亡率,避免再次出血和减少并发症,从而达到康复的目的。

【参考文献】
    [1] 王吉耀、刘文忠.现代消化科手册.上海科学技术文献出版社,2003:89-90

  [2] 尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001.246

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