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从风论治中医内科杂证

首席医学网      2010年05月05日 14:28:20 Wednesday  
 
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作者:张振贤1 张 烨1 吴丽丽1 陈 敏1 夏 翔2(指导)    作者单位:1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437;2.上海瑞金医院中医科,上海 200025

【摘要】  全国名老中医夏翔教授治疗内科杂证中重视风邪,善用风药,讲究实效。本文总结了名老中医的从风邪论治的学术观点,并举实例论证其学术思想在临床实践中的指导意义。

【关键词】  名老中医;重视风邪;临床经验;夏翔

风药是一种具有治疗风邪(内风、外风)作用的特性药物,但世人多用于祛风或治疗各种风证或表证一类疾病,全国名老中医夏翔教授在长期的医疗实践中发现风药的功用远不限于治表或解表,其在调节人体脏腑经络、畅达气血津等方面有着重要的意义。关于风病,他体会〈内经》中其论风病较为广泛,如《素问·风论篇》就讨论了寒热,热中、寒中、疮疡房风、肝风、脸风、目风、肠风、泄风、肠风飨泄等等,认为风病的临床表现与病理变化综合起来,可以概括为两个方面的内容。其一,风病系指外来风邪浸入人体后,由于邪中部位、诱因及个体素质差异等引起的多种病证的概称。其二,系指脏腑阴阳气血津液功能失调而产生类似风邪致病的病证、风病的主症特点。教授认为若能清楚认识风邪致病的特点与病机,就能在治疗中加以风药配伍,起到独特的增效作用。

  1.风邪的致病特点

  1.1 风为阳邪,其性开泄。风具有向上,向外,升发的特点,因此属于阳邪。“开泄”是指风邪侵犯人体,使皮毛腠理疏松,以致卫阳不固,津液外泄。因此感受风邪会出现恶风,汗出的症状。

  1.2 风性善行而数变。“善行”即指风邪善动不居,所以感受风邪后具有病位无定处的特点;“数变”是指感受风邪所致病症具有起病迅速和变化多端的特点。《景岳全书·非风》中指出:“凡病此者,多以素不能慎,或七情内伤,或酒色过度,先伤五脏之真阴,阴亏于前而阳损于后,阴陷于下而阳乏于上,以致阴阳相失,精气不交,所以忽尔昏愦,卒然扑倒”。

  1.3 风性主动。“动”即动摇不定的意思。犹如自然界的风能使树木摇动,因此感受风邪后,可使肢体出现异常运动,如眩晕、震颤、麻木、拘挛、抽搐甚至颈项强直,角弓反张等全身肌肉的强直性收缩,皆归属风病范畴。故古有“风性激荡”“动则为风”之说。

  2.邪的致病病机

  2.1 外风病机。

  2.1.1 风伤卫表。若调摄不慎,腠理空虚,卫外不密,则风邪乘虚伤人表卫。其病机特点主要是使卫气的开盍失司。《伤寒论》所述之“太阳中风”之“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕”证即属此范畴。

  2.1.2 风袭筋骨。风气伤人,初犯表卫,失于外解,可以内传而痹着筋骨。若素体虚弱、卫阳不固者,风邪常与寒湿夹杂伤人,或流注肌肤经络。或痹着于筋骨关节,致气血运行不畅而发为痹证的病理变化。此即《素问·痹论》所谓“风寒湿之气杂至合而为痹”。

  2.1.3 风中经络。若调摄失宜,正气亏虚,卫外不固,经络空疏,则风邪乘虚中于经络。其中又有中经、中络之不同,中于络者,络脉不通,出现口眼歪斜,眼睑不闭,肌肤不仁等症;中于经者,则气血痹络,肌肤筋脉失于濡养而半身不遂。

  2.1.4 风中脏腑。或因调养不慎,或因素体正气不足,风邪侵入,不只局限于体表,甚可直接影响脏腑。《素问·金匮真言论》:“八风发邪,以为经风,触五藏,邪气发病。”即说明风邪循经入里,内干五脏而发病。仲景亦有五脏中风的记载:“肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀;心中风者,翕翕发热不能起,心中饥,食即呕吐;肝中风者,头目润,两胁痛,行常佝;脾中风者,翕翕发热,形如醉人,膈失烦重,皮润润而短气。”

  2.1.5 风毒入血。多由气血不足,复受风毒侵袭使然。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰:“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,营缓则为亡血,卫缓则为中风。邪气中经,则身痒而瘾疹”,风毒入血,多因阴血不足,又失于解散所致。因风为阳邪,风毒久遏经络,势必化热,可见关节红肿痛热;若热迫血行,溢于孙络而为发斑。风毒内留,可进一步酿成滞血耗血的病理,引起头发脱落等症。

  2.1.6 风毒致痉。因产后或外伤,创口感受风毒之邪,侵入肌腠经脉,使营卫不得宣通,甚则内传脏腑,引起严重的病变,自北宋以来称之为破伤风。其病机特点:一是有创伤史;二是风毒壅滞肌腠经脉,使之失于濡养,可见牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑貌,肢搐项强,甚则角弓反张,反复发作,极为痛苦;三是邪毒入里,扰动肝风,可见频频抽搐,呼吸急促,痰涎壅盛等症。末期则邪毒深陷,正气欲脱。

  总之,外风致病是一个风邪由表入里、由卫气到营血、由经络到脏腑、病情由轻到重的过程,也有风邪直中脏腑者。

  2.2 内风病机。《素问·阴阳应象大论》说:“风胜则动”,故内风病机主要概括一些动摇眩晕证候的病理变化。如头目眩晕,四肢抽搐,肢体麻木、振掉、强直,乃至卒然昏倒、不省人事、口眼歪斜、半身不遂等。《素问·至真要大论》认为“诸暴强直,皆属于风”,“诸风掉眩,皆属于肝”。《素问·阴阳应象大论》又曰:“风气通于肝”,这些论述都说明风邪与肝的关系很大,《中医内科学》五版教材提出了肝阳化风、热极生风、阴(血)虚风动三种病机,实际上,中医对内风的产生及病机特点尚有多种认识,教授另外有所拓展,如:

  2.2.1 血热动风。肝藏血而主筋,血热炽盛,深入厥阴,淫热于肝,燔灼筋脉,加以阴血耗伤,不足以濡润筋脉,肝经热极即能化火生风,风火相煽,遂致筋脉拘引挛急,发为手足抽搐,四肢拘急,两目上视,角弓反张等肝风内动的病变。同时,由于心主血而合神明,血热炽盛,燔灼心经,扰乱神明,还同时出现神明内闭,神识昏狂,与邪热内壅,阳气闭郁,营气不能达于四末之四肢厥冷等症。故有关“外窜经脉则成痉,内侵膻中则为厥”,以及“盖厥证风火闭郁,郁则邪热愈甚,不免逼乱神明,故多厥”等描述,都是对此种病机的深刻说明。其与热极生风之提法不同之处在于强调“血热”而动风。肝藏血,心主血脉,二脏与血关系最为密切,故血热动风每每伤及心肝二脏,出现相应的临床症状。

  2.2.2 痰热动风。痰热动风指里热炽盛,化火灼津而为痰,痰火生风,引起肝风内动,筋脉失养,而形成中风、眩晕、痉病和小儿惊风等病变的机理。如中风多由于多种原因引起肝旺脾弱,脾弱则生痰,肝旺则化火生风,痰热引动肝风,则上蒙清窍而猝然昏厥,横窜经络而出现口眼歪斜,半身不遂。故朱丹溪曰“无痰不作眩,痰因火动”。痰热动风的病位主要在肝,肝藏血而主筋,热则灼津为痰,津血同源,血伤则筋脉失于濡养而动风,出现挛急、抽搐、眩晕、昏仆诸证。

  2.2.3 脾虚生风。脾土虚寒,阳气不能达于四末,则手足筋脉无以温煦,气不布津则手足筋脉失于濡养,遂致风气内动,发为拘急、抽搐等症状。脾虚生风又名慢惊风,以小儿多见,其病机特点,外由先天禀赋薄弱,脾胃虚弱,饮食不节,损伤脾胃;或因各种原因引起脾胃虚寒。常伴有神倦懒言、面色淡黄或青白相间、唇黯、四肢不温、不思乳食、大便色青或下利清谷、舌淡质嫩少苔、脉沉缓无力等症。

  2.2.4 血瘀生风。瘀血导致风气内动,早在《黄帝内经》中就有论述,如《素问·生气通天论》说:“大怒,则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”,《素问·调经论》说:“血之与气并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死”等,都是对血随气逆、瘀积于上所致风气内动的详细记载。近代认为中风、癫痫、痉证三种病证中皆存在着瘀血生风的病理机制。何绍奇在《现代中医内科学·震颤麻痹综合征篇》中明确说:“瘀血阻滞,脉道不通,血行不畅,筋脉失濡而手足颤动,屈伸不利,此即瘀血生风。”其成因为凡气滞、气虚、阴虚、血寒、血热、出血、七情过激、跌打损伤等所导致的瘀血,影响筋脉功能时,均可产生内风。因此,瘀血生风的根本病机在于瘀血阻塞经络,筋脉失养,挛急刚劲。

  总之,内风病机较为复杂,在病变过程中可以相互转化、相兼为病。如肝阳化风时,肝阳上逆,血可随之上行,以致血瘀积于上,并加重肝阳化风;而肝阳上亢日久,又可耗损阴液,转化为阴虚风动。阴液亏损,则血运不畅,加之阴虚生热,煎熬血液,最易形成血瘀而动风,而“瘀血不去,新血不生”,瘀血日久,又必然导致血虚,致血虚生风。阴虚有热,故可能同时出现血热生风;热灼津液,炼液为痰,痰热互结而化风,则出现痰热动风之象,而肝阳亢盛,木克脾土,脾气虚弱,则会转化为脾虚生风。

  所以,在治病过程中,夏翔教授总是嘱咐学生必须遵循中医的病因病机来防治疾病,这样才能提高疗效。

  3.临证举要

  综上所述,风邪是很多疾病的致病因素,不仅致病范围广,变证多,而且病势迅猛,病情复杂或顽固,无常方可守。正因为风邪病表现多样,所以教授对于祛风法的运用亦有所发挥,强调治疗顽症应当紧扣病机,佐以治风,扶正诸法当与祛风相结合,才能提高疗效。遵《素问·至真要大论篇》:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之”之论,教授提出温肾祛风法,祛风清络解毒法,养阴祛风法、平肝熄风或养血活血熄风等等,以之治疗杂病或顽症多取良效。

  3.1 温肾祛风法治疗骨质病变。颈腰椎等关节疾病,多属于中医学骨痹、顽痹、历节风、肾痹等范畴。其主要病机为素体阳盛或阴虚有热,感受外邪易从热化;或感受风热、寒湿之邪相并,而致风寒湿热合邪为患,邪留经络关节,郁化热毒,侵蚀关节骨骱,而致关节红肿热痛。日久则耗气伤阴、痰瘀互结致关节畸形。一般医家多以活血化瘀、清热解毒、祛风除湿等法治之,但教授独具匠心,另辟温肾祛风法治之,验之于临床,常获奇效。

  教授认为本病患者本多体虚,虚邪贼风,最易害人,正如〈内经〉云“真气内弱,风邪伤人”。故强调风邪为致病先导,重视搜风祛风,补益肝肾。病人因年老或女子停经或缺乏锻炼等原因,皆可致肝肾不足,筋骨失养,因肝主身之筋膜,主要是指筋脉有赖于肝血的滋养,肾主骨,是指骨髓的生化需要肾精的填充,若肝肾不足则出现“血不养筋”“不荣则痛”,此多出现于骨质疏松的患者;若将摄失理,首受风邪,外挟诸邪,则经脉结滞,血气不行,蓄于骨节之间,久则内邪自生,发即酸痛难忍,多见于骨质疏松甚则压迫神经的患者。而患者症多见关节不利,筋骨疼痛,虽局部或有红肿热痛,但常恶风畏寒,手足不温,或肌肉不仁或麻木。考虑病位在肝肾,病性为寒热虚实夹杂,邪凝筋骨。由此可见其病机除风湿热毒瘀血痰湿之外,关键还在于风邪直入于肝肾,温煦濡养不利,诸邪凝滞筋骨,若风邪先去,则诸邪易解,故宜温肾柔肝、祛风清热。肝肾强健,精血自足,骨髓生化有源,筋骨得养,正气得固,加之搜风祛风则诸邪得去,筋骨自强。教授常用四神煎合温肝肾、强筋骨之品如川断、杜仲等,以及善能搜风通络的全蝎、蜈蚣之属加味治之。因急性活动期多加豨莶草、威灵仙、金银花、土茯苓、汉防己、白花蛇舌草等以增强祛风除湿、清热解毒之功;慢性期或退行性变等常加淫羊藿、狗脊、桑寄生、枸杞子等以增强补益肝肾、舒筋通络之功。诸药合用,具有温肾祛风、养肝舒筋、清热解毒、宣痹利湿止痛之功。临证时再随症化裁用之。

  本法对于伴骨质疏松和骨质增生的关节病患者疗效甚好,补肝肾、强筋骨是骨质病变的主要治法,而祛风药物的应用则是点睛之妙,能搜剔经络,引邪外达,祛邪外出。

  3.2 益气祛风、升阳散火法治疗口腔溃疡。复发性口腔溃疡常伴有四肢乏力、口淡无味、纳谷不馨、舌淡胖、边有齿痕、脉濡软等脾气亏虚的临床表现,多在劳累、熬夜时复发。因此,夏翔教授十分注重整体脾气亏虚这一致病之本,以健脾培土益气为主;同时不忘局部之口腔溃疡因内风湿热郁肤所致,配合运用祛风散火之法,将整体与局部相结合辨治复发性口腔溃疡。

  基本方:黄芪24g、党参12g、白术15g、甘草9g、升麻9g、苍耳子15g、辛夷15g、牡丹皮12g、生地黄12g、玄参12g、千里光15g、菝葜15g、白花蛇舌草15g、徐长卿15g。

  方中重用黄芪为君药,黄芪味甘性温,有益气升阳,固表止汗等功效,故为君药。党参味甘性平,具健脾补肺,益气生津之功效;白术味苦、甘,性温,能够健脾益气,燥湿利水,共为臣药。根据“风能胜湿”的原则,教授擅长使用苍耳子、辛夷这一药对,苍耳子、辛夷与升麻配伍,祛风以胜湿,升阳以散火。方中生地黄、牡丹皮、玄参、千里光、菝葜、白花蛇舌草、徐长卿等药祛风利湿,清泻阴火,共为佐药。甘草味甘性平,有益气补中,泻火解毒,调和诸药等作用,为使药。诸药配伍,口腔溃疡乃除。

  3.3 祛痰熄风法治疗治疗自闭证。自闭证多为脏气不平,复因风阳痰浊,上蒙清窍,流窜经络,而致精神恍惚,多动烦躁等,本病属虚实兼见。《素问.风论》说:“风者,百病之长也。”《临证指南医案》说:“盖六气之中,惟风能全兼五气。如兼寒则曰风寒,兼暑则曰暑风,兼湿则曰风湿,兼燥曰风燥,兼火则曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人,故曰百病之长。由是观之,病之因乎风而起者多也。”教授在临证时不仅考虑此常见之外感风邪,更虑内生之风邪,复因脏气虚弱以至风起痰动,上袭阳位而致。

  教授认为自闭症属于精神系统疾病,故多从心、肝论治。脑为元神之府,只需清阳之气以熏养,不容浊阴之邪以冒犯;因脑居高位,颠顶之上唯风可到,痰饮之邪必借风力上犯作崇;机灵记忆皆出于脑,心主神志,肝主情志,肾主藏精,生髓于脑。因先天不足以至脾肾两虚,渐生痰浊蒙蔽清窍,清窍不灵,神机不运,故化痰开窍之品是必用之药,如石菖蒲、天竺黄、琥珀粉羚等,与羚羊角、天麻、勾藤合用共奏平肝熄风、化痰开窍之功。教授从“心主神志、肝主情志、肾主藏精”着手,认为心、肝、肾为其本,“风痰阻窍”为其病之标,标本同治,守方缓攻,渐起疗效。

  3.4 祛风清热治疗痤疮。钱××男28岁,工人。

  初诊:2006年6月25日,主诉:面部红色斑疹伴瘙痒1月。

  现病史:患者素有痤疮史,2月前面出现大片红疹,瘙痒或痛,曾在西医皮肤科就诊,治疗无效,症情反复,时有便秘,喜食辣味。刻诊:皮肤红痘,灼热瘙痒,痛苦难耐,不能入眠,口干多饮,大便干结,神疲倦怠。

  舌质:红胖。舌苔:薄。脉象:细弦滑。

  诊断:(中)风疹(阴虚血热,风毒郁表)。

  (西)痤疮。

  辨证分析,阴虚血热,风毒郁表。

  治则治法,滋阴凉血,祛风清热。

  方药:生地15g、玄参15g、丹皮15g、赤芍15g、金银花15g、蒲公英15g、荆芥12g、防风12g、苍耳子30g、辛夷15g、徐长卿15g、菝葜30g、紫花地丁15g、黄芪15g。

  医嘱:忌辛辣海腥之品,避炎热日晒,保持愉悦情绪。

  二诊7月8日:疹隐尚遗,皮肤稍有热感伴痒及抓痕大便通利,已能入眠,舌红胖苔薄,脉细弦,前方出入。6月25日方去荆芥防风,加知母9g,天花粉15g,14剂。上方加减调治2月,面色恢复正常。

  按:痤疮,属过敏性皮肤病,中医认为其外因风、湿、热、虫、毒等邪郁于肌肤,内因血虚风燥或阴虚血热化燥生风为患,本案患者喜辣食之品、便秘,有胃燥伤阴、阴虚燥热的病机特点,复感风毒,郁于肌表,故投生地合玄参、赤芍、丹皮滋阴凉血,伍金银花、蒲公英、荆芥、防风、苍耳子、辛夷、徐长卿、菝葜等清热解毒,祛风抗敏,黄芪辅之托表疏邪,又兼益气培元,阴中求阳之意。

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