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胃食管反流病的手术治疗进展

首席医学网      2010年05月05日 14:43:21 Wednesday  
 
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作者:谭戈文 王志刚    作者单位:上海交通大学附属第六人民医院普外科,上海 201114

【关键词】  胃食管反流病;手术治疗进展

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一种由胃、十二指肠内容物反流入食管所引起的可导致食管黏膜炎症、溃疡以至癌变的疾病,现代研究表明GERD的发病机制可能与食管括约肌松弛以及食管蠕动功能低下有关。GERD的发病率随年龄的增长而增加,40~60岁为发病高峰年龄。有研究报道称,在西方人中,约有7%~15%的人患有GERD[1]。GERD的主要临床症状为烧心和反酸。现代诊断GERD的精确方法主要包括:①食管动力测定。②24h食管酸度连续监。③胃镜检查。④多频道腔内阻抗(MII)检查结合食管酸度测定等[5]。治疗胃食管反流病的最主要目的在于控制患者的症状、提高患者的生活质量,并且减少和防止一系列严重并发症的发生。治疗胃食管反流病的主要原则是改善抗反流屏障,减少胃食管反流,增强食管的清除能力,降低反流液的酸碱度,以保护食管黏膜及增强食管黏膜的抵抗力[6]。

  1.GERD的内科治疗

  GERD的内科治疗包括非药物治疗及药物治疗两各方面。非药物治疗包括适当的改变生活习惯避免因为体位改变引起反流,避免某不服用可以引起食管蠕动减少、LES压力降低、延缓胃排空的药物,以及改善患者的健康情绪等等[6]。治疗GERD主要的药物基础是制酸。现代研究表明食管炎的愈合及GERD症状的缓解都与24h胃内pH>4.0的时间百分比显著相关。其中学者Hunt[7]在他的文章中指出食管内pH<4.0与食管黏膜的损伤有直接的关系。目前常用的抑酸剂是H2受体拮抗剂以及质子泵抑制剂(PPIs)。

  2.GERD的外科治疗

  内科治疗虽能使一部分患者的症状得到控制,但仍有不少患者单靠服药症状无法缓解,且许多患者对于终生服药难以依从。最近的大规模临床研究证实,胃食管反流病的药物治疗只能起到缓解症状的作用,停药后症状容易复发。有资料称,临床上有明显胃食管反流的患者中,大约有23%最终会因反复发作、进行性加重或出现并发症而不得不要求外科手术治疗。而外科治疗的患者则可以保持长期的疗效,,另外,从经济角度考虑,手术治疗的一次性花费也较患者长期服用昂贵药物更为经[9]。

  2.1 胃食管反流病的手术方式选择。目前主流的手术方式主要是胃底折叠术,包括360°全周胃底折叠术(主要是Nissen手术)以及270°部分胃底折叠术(代表术式为Toupet手术)。自从Rudolf Nissen 1956年首创Nissen手术以来,该术式便被认为是治疗胃食管反流病的经典术式而沿用至今[11]。近十几年来,随着微创技术的蓬勃发展,腹腔镜抗反流手术得到了重大的突破[12]。与常规开放手术相比较,腹腔镜Nissen手术更具有了创伤小、术后疼痛轻和患者恢复快的优点。许多年老体弱、心肺不佳的患者的手术指证也进一步被放宽了。然而,腹腔镜Nissen手术却因其较高的术后吞咽困难发生率受到了不少学者的质疑。腹腔镜Toupet手术被一度认为具有与Nissen手术相同的疗效,但却拥有更低的术后吞咽困难发生率。许多学者甚至认为腹腔镜Nissen手术应被腹腔镜Toupet手术所替代。然而,一些近期的随机对照研究又表明了不同的观点[13-15]它们发现尽管在术后早期腹腔镜Toupet手术的术后吞咽困难发生率较低,但在1-3年后症状在两组患者的发生率十分相似,且在远期随访的过程当中发现两术式在患者满意度的比较上几乎没有差异[13-15]。故而目前认为腹腔镜Nissen以及Toupet手术均为安全有效的手术方式。术式的选择应由有经验的医务人员根据病人的具体状况及自身的手术技术综合考虑而定。

  3.总结

  胃食管反流病是一种多因素共同作用引起的慢性疾病,发病机制至今尚未完全阐明。该病在人群中发生率高,严重影响患者的生活质量。内科治疗虽能使一部分患者的症状得到控制,但只能起到缓解症状的作用,停药后则症状又复发,与此同时终生服药亦使得患者难以依从且背上了沉重的经济负担。外科手术治疗作为一种较近开展的治疗方式,拥有疗效持久、经济效益高的优点,随着腹腔镜技术的蓬勃发展,腹腔镜抗反流手术更有了创伤小、术后疼痛轻和患者恢复快的优点,应在胃食管反流病的治疗中予以更大的发展用途,从而使更多的GERD患者得到有效而持久的治疗结果。

【参考文献】
   [1] Triadafilopoulos G.GERD:The potential for endoscop ic intervention.Dig Dis,2004,22:181-188.

  [2] 汪忠镐.胃食管反流病的微创治疗进展.中国微创外科杂志,2006,6(10):721-724.

  [3] 冯桂建,胡伏莲.胃食管反流病的内科治疗进展.中国新药杂志,2003,12(6):410-415.

  [4] Hunt RH.Importance of pH control in the management of GERD[J].A rch Intern Med,1999,159(7)∶649-657.

  [5] 刘玉成,李玉,解晨昊,等.胃泌素对胃食管反流病患者食管压力及pH 的影响[J].河北医科大学学报,2002,23(6)∶327-329.

  [6] SonnenberA.Motio-laparoscoic Nissen fundoplication is more cost effective than oral PPI administration:rguments against the motion.Can J Gastroenterol,2002,16:6272631.

  [7] 张逊.胃食管反流病外科治疗的进展.中华医学杂志,2005,85(22):1582-1584.

  [8] Nissen R (1956) Gastropexy as the lone procedure in the surgical repair of hiatus hernia.Am J Surg,1992:389-392.

  [9] 蔡秀军,郑雪咏,虞洪,等.腹腔镜在食管裂孔疝修补术中的应用.中华医学杂志,2005,85:584-585.

  [10] Booth MI,Stratford J,Jones L,Dehn TC.Randomized clinical trial of laparoscopic total (Nissen) versus posterior partial (Toupet) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease based on preoperative oesophageal manometry.Br J Surg,2008,95:57-63.

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