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规范行为管理 构建和谐医保

首席医学网      2010年05月05日 14:07:02 Wednesday  
 
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作者:田浩然 张祖平    作者单位:山西祁县地区人民医院,山西 祁县 030900

【关键词】  行为管理;和谐医保

  1.建立健全信息宣传网络,提供快捷、有效信息服务平台

  医保政策及具体实施措施处于不断调整完善之中,对于工作在一线的医护人员及社会参保人员在短时间内掌握政策调整情况,难度较大。为不断增强医、患、管各方面的积极参与意识,尽快提高参与人员医保政策水平和可操作能力,进一步建立健全了信息宣传网络。

  1.1 在各科室设立了医疗保险兼职管理员,并定期进行培训。医疗保险兼职管理员在院医疗保险办公室的领导下,协助科主任做好所在定责科室医医保工作的宣传教育、沟通协调、督导检查和指导服务等医保工作。建立了医疗保险管理员定期培训制度,遇有政策调整,我们首先培训医保管理员,然后由医保管理员向科室传达落实,并将医保政策规定做成问卷形式,在全院人员中进行考试。

  1.2 强化学习,形成宣传氛围。根据政策调整,充分利用医院网站、院内电视台、院报、院刊、宣传栏等多种形成宣传医保改革精神,并定期、不定亲期举办各级各类人员的医保知识培训班,多次召开定责医师、定责科室负责人会议,并在主管护师、新职工培训班上宣讲医保政策规定,操作规范,解答医护人员提出的问题,强化医护人员的医保意识、费用意识和竞争意识。

  1.3 充分利用现代化信息工具,扩大宣传范围。随着居民生活信息化的普及,网络逐渐成为有效的宣传和查询工具,我院将医疗保险人员就医流程、各类医保人员住院须知、医疗保险操作规程挂在医院网站上,方便社会人员查询,促使参保人员就医做到心中有数,避免发生因不了解医疗保险政策规定而导致的费用延缓或不能结算。

  2.简化操作程序,规范医疗行为,促使各项工作科学化制度化

  医疗保险以县市为统筹单位,各县市具有一定的管理权限,与我院前定点医院协议5家县区,由于各县区的门诊、住院操作规程、落实措施不尽相同,极易引起临床医务人员的混淆,落实医保规定难以到位。因此,为形成一套既符合上级医保政策规定,又便于操作的系统、规范的医保管理程序,我院遵循医疗保险基本原则、总体思路大体一致的要求,与各县区医疗保险经办和领导机构进行了深入沟通,确定了规范统一的医保管理程序。

  2.1 统一了医疗保险住院登记手续。我院根据各医疗保险主管部门的要求,患者入院3天内必须上网备案,并传输“一日清单”的要求,我院设计了统一的“医疗保险患者住院登记表”,增加了各县区身份栏,同时取消了各地的医疗保险登记表。患者住院,只要在身份栏标示便可确认。为方便患者,取消了让患者到各地医保主管部门审核的程序,同时要求各科医保管理人员进行身份确认、人、证审核,并在患者病历首页盖“参保人员”章。

  2.2 规范了医疗保险统筹基金不予支付费用项目使用审定表的填写。医疗保险患者门诊慢性大病和住院费用的报销,执行医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施目录。患者使用医疗保险统筹外项目时,主管医师必须告知患者同意,并要求患者或家属在统一设计的《医疗保险基金不予支付费用项目使用审定表》上签字认可。

  3.建立医疗费用监督控制长效机制

  3.1 科学制定医保患者费用统计分析制度。2006年,为落实我市对医保患者实行“定额结算、总量控制”的结算办法,建立了临床科室医保患者费用统计工作制度。在前几年数据累计的基础上,结合科室业务发展情况,对每个科室设定了相对合理的人均定额,超定额部分,由科室承担相关费用。为保证危重患者的救治,防止推诿,对重症患者的医疗费用,由医院承担一部分后,再计入科室总费用。

  3.2 建立费用公示制度。每季度对临床科室收治医保患者的情况进行统计分析,包括收治人数、人均费用、医药比、人均住院日等影响住院费用重要指标,将分析结果在全院通报并发放各科室。

  3.3 不断探索医疗费用控制的新方法。2006年,我院对12个单病种实行了限价管理,对6个临床科室引入临床路径管理,对科室控制医保医疗费用的增长发挥了积极作用,积累了数据和经验。

  4.以人为本,诚信服务,构建和谐医保

  4.1 扩大服务场所,更新服务设备。将面积100多平方米,年收入几百万元的门诊便民药房撤销,改造装修成医保服务中心。服务中心提供“柜台”敞开式服务,在大厅设立了医保咨询台,发放住院须知、门诊须知、就医流程等各种宣传材料,便于患者学习查询。

  4.2 优化服务流程,提供一站式服务。将分散的医疗包信咨询、门诊慢性大病结算、住院手续备案登记、住院结算等集中在一起,同时增加更新了电脑和结算软件,加快了结算速度。

  4.3 提高工作人员综合素质,增强服务能力。对在服务中心工作的人员,首先进行政策和业务培训,合格后方可正式上岗。工作人员要在中心各个岗位进行轮转,熟悉和掌握各道工序和各个工作环节,形成一人多能的工作局面。

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