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控制县级医院医疗费用 确保新农合资金安全运行

首席医学网      2010年05月05日 14:04:24 Wednesday  
 
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作者:李春花1 田银华2    作者单位:1.云南省嵩明县新型农村合作医疗管理中心,云南 嵩明 651700;2.云南省永善县人民医院统计室,云南 永善 657300

【摘要】  了解新型农村合作医疗定点医院的住院费用情况,全面分析新农合住院费用的构成情况,以及参合患者在县级医疗机构的就诊结构状况,比较不同级别医院间的住院费用结构,医、患行为的差异,识别住院费用的控制与不可控制因素,发现存在的问题,探索可干预或控制的关键环节。在保证新农合基金安全运行的前提下同时获得医院发展、患者受益的“三利局面“,为制定新农合发展规划和相关政策提供科学依据。

【关键词】  新农合;费用控制;医院;农民患者

自2003年我国政府把新型农村合作医疗作为构建农村社会保障体系的重点以来,尽管住院费用的控制和新农合模式的探讨已经开展了很多,但目前很少有进行新农合住院费用控制的专题研究。当前,农村医疗保健问题突出,在很多地区,疾病已经成为制约农村经济发展的一个重要因素,农民群众的健康保障已引起党和政府的高度重视。根据2003年全国卫生服务调查结果显示,农民患者对住院的需求程度均高于城市患者,受医疗费用的影响程度较小;贫困原因中超过6成都是因病致贫;因经济困难而未能得到及时治疗的比例约在50%以上。

  1.新农合特点及县级医院医疗费用问题分析

  我国自2003年推出的新型农村合作医疗制度,与传统的合作医疗相比,具有下列特点:一是加大了政府的支持力度,明确规定了中央和地方财政对参加新农合的农民给予一定的补助;二是农民以家庭为单位自愿参加,体现了农民互助共济的合作原则;三是以县为单位统筹和组织实施,增强了抗风险和监管能力;四是以大额医疗费用补助为主,重点减轻农民因患重大疾病造成的经济负担,缓解农民群众 “因病致贫、因病返贫”的矛盾;五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构,加强领导、管理和监督,同时赋予农民知情权和监管权,提高了制度的公开、公平和公正性;六是同步推进了农村医疗救助制度,改善最贫困人群的基本卫生保健问题[1]。

  从医院一方相对微观的角度出发,陈述费用支出的相关环节,寻找导致增长和可控制的因素。但是这两者之间缺乏了一种有效的结合,没有认识到在新农合制度下执行医疗机构本身的特殊角色,它已经超越了传统医院单独的行医行为,还扮演者新农合政策的执行者与患者的指导者这一双重角色。而且对于新农合执行机构的动态观察,尤其是近两年的情况研究也是不够的。新农合制度对于国家和百姓,不仅有益于国家卫生资源的合理开发和利用,而且有效解决了老百姓的健康问题;同时,医疗机构作为卫生事业发展的主体,借助国家的资助赢得了更多的患者,对于它们而言,更是一次发展的契机。然而,只有科学合理地设计住院费用支出的各环节,并且建立相应的监督评估体系进行有效的管理,与政府和患者进行良好的沟通与合作,才能保证该市场的稳定性。

  2.控制新型农村合作医疗患者住院费用的现实意义

  控制参合农民医疗费用的过快增长对新型农村合作医疗的发展具有重要意义[2]。如何控制和制约医疗费用的增长问题,也已逐渐成为世界各国政府和社会各界日益关注的一大社会问题[3]。国际社会保障协会(ISSA)、经济合作与发展组织(OECD)、国际劳动组织(ILO)和世界卫生组织(WHO)等对医疗费用增长动向及增长原因进行研究,发现医疗费用的增长,除了部分受社会、经济发展和医疗保险发展需要等客观因素影响外,不合理医疗支出则是造成费用增长的另一重要因素,且均由人为因素导致[4]。客观因素是不能阻挡和加以限制的,医疗费用控制工作的核心就在于充分发现保险制度和医疗服务体系中的不合理因素,为干预和控制医疗费用增长指明对象和目标。

  3.探讨内容和方法

  选取具有代表性的县级新农合定点机构,搜集2009年的县级新农合患者的报账信息,分析患者的住院总费用的增长,以及相关影响因素,进行可控制因素与不可控制因素的识别。针对影响住院费用的不同因素,提出对策与建议。

  本次选择个县作为研究对象,主要是考虑到在当前我国新农合运行体制下,各地新农合开展情况均存在较大差异,加上本身内外环境的不同,很难进行有效的对比。而且所发现的差异也很可能不是新农合制度设计上的不同造成的。因此,仅仅选择一个研究对象比较稳定、受外界影响比较小的县城进行多重分析,以求能比较准确地发现问题,为后来者提供较准确的基础的参考资料。

  4.住院费用结构分析

  探讨中发现住院费用结构的不合理性,目前在各级医院的整体形势为:县级医院中等水平运作,但发展趋势呈恶性增长,滥用药物和医疗服务项目较多;而相对的乡镇医院低水平运作;县级以上医院高水平运作,呈平稳态势。而现实中县级医院又是新农合患者比较倾向入住的医院,因此与新农合费用控制的关系最紧密。选取县级医院2家,其中普通综合医院2家,中医院1家,民营医院3家,妇幼保健院1家。2009年新农合基金补偿情况发现县级综合医院2009年平均费用是2875元,中医院平均费用是2297元,民营医院平均费用是1949元、1850元、2383元,妇幼保健院的平均费用是1165元。实际补偿金额平均是1050元,占住院总费用的42.98%。笔者发现医院的住院费用构成中,药品和手术消费均位于前两位的水平,两者合计在县级医院的水平为79.94%。

  对于医院来说,跟政府的新型农村合作医疗进行合作无疑是大有裨益的。根据前人研究,在县级医院,住院人数与参合人数有统计学意义上的显著关联。新型农合村合作医疗在试点地区逐渐推广之后,县级医院因为报销比例相对较大,入住率有了显著性的提高。在一些县级医院,由于扩建工程尚未完成,原来的部分医护人员的休息室也被开放作为病房使用。基层医院的患者增多,县级以上医院虽然在数量上没有出现显著性变化,但是确实减轻了农民患者的一部分负担,因而更有利于吸引患者入院治疗。在某种程度上来说,新型农合村合作医疗是医院,尤其是基层医院的一块不错的蛋糕。医院要秉持这次机会,充分担当起政策执行者的角色,同时发展自我。

  5.政策建议

  根据以上探讨和分析得出以下建议:1.严格医院的准入制度,定期进行考核评价,建立长效科学研究体系,不断探索更佳的考评和控制模式。2.参合医院的义务,在享受新农合市场利益的同时,引导患者一起主动为控制住院费用,降低基金运行风险做出贡献。3.促进医院的参合,增加患者的选择性,提高各级医院间的竞争,从而有利于服务的优化和医疗费用的控制。4.监控县级医院的医疗费用的支出,严格执行新农合药品目录,改进县级医院整体运作水平的下降,避免不良现象的蔓延。5.严格控制检查项目支出。检查费用不断攀升主要因为检查设备的运行成本的上涨。6.提高工作效率,加大病床周转率,降低平均住院天数。7.各地新农合运作应逐步走向统一化的运作模式。这样有利于对新农合保险制度进行全面、完善和准确的研究评价,从而有助于开发更多更好的政策建议,改革新农合保险制度,改变低水平的运作现况和脆弱性,使其切实发挥作用,真正解决农民群众“看病贵,看病难”的问题。

  6.结论

  本次探讨以“新农合住院费用控制探讨”为题,可以说是顺应时代发展需求的,它既包含了农民患者住院费用控制探讨,又包括了参合患者住院费用探讨,是试图在分析新农合保险制度发展变化的背景下,用一般医疗费用控制的研究方法来解决新农合住院费用这一特殊的问题。本次探讨始终是本着顺应政策,从患者需求的角度出发,将住院费用结构的控制分为住院结构和住院各费用支出结构两个部分,既建立医院内部的质控,也促成医院间的进一步合作,探索新农合体制下医院发展的最大空间。

【参考文献】
   [1] 方顺泉.经济发达地区农村合作医疗探讨[J].中国农村卫生事业管理,1997,2(17):16-17.

  [2] 张英洁,李士雪,李永秋.参加新型农村合作医疗农民住院费用分析[J].农村卫生经济研究,2007,1:46.

  [3] 蔡文俊,李一军,丁义民.总量控制与个人付费结合的费用控制机制的探索[J].中国卫生经济,2000,4(19):20-24.

  [4] 刘丹丹,张新民.对医疗保险内部控制体系的探讨[J].财会月刊,2004,A10:20-21.

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