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老年房间隔缺损的X线易误诊因素分析

首席医学网      2010年05月05日 14:39:16 Wednesday  
 
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作者:林剑平1 李先浪2 张高峰3    作者单位:1.鄂尔多斯市中心医院,内蒙古 鄂尔多斯 017000;2.临安市人民医院,浙江 临安 311300;3.遵义医学院附属医院,贵州 遵义 563003

【摘要】  目的:探讨X线平片易导致老年房间隔缺损误诊的因素。方法:回顾性地分析了19例胸部X线平片误诊的老年房间隔缺损,所有病例均经B超证实。结果:19例误诊的老年房间隔缺损病例中,误诊为肺心病12例,风心病7例。结论:熟悉房间隔缺损的X线表现及循环系统疾病的诊断程序能够有效避免误诊。

【关键词】  X线;老年;房间隔缺损;诊断

房间隔缺损是最常见的先天性心脏病, 典型小儿病例多数可通过X线平片确诊,但老年人中少见,其X线表现受病程及其他心、肺部疾病影响而不甚典型,因此易致误诊。本文探讨老年房间隔缺损的X线表现及易误诊因素。

  1.资料与方法

  1.1 临床资料:经手术B超证实的房间隔缺损患者19例,其中男9例,女10例,男女性别比约为1: 1。年龄65-71岁,平均68岁,病程13-22年。

  1.2 方法:复习1999年7月-20097月以来诊断明确的老年房间隔缺损41例。所有患者初诊均行常规胸部正位或正侧位片。并对最初误诊,后经B超确诊的19例房间隔缺损的病例进行回顾性分析。

  2.结果

  2.1 X线平片: 19 例患者均见心影增大,呈“二尖瓣”型增大16例,呈“普大”型2例。主动脉结缩小7例。肺动脉段隆突,两肺门血管扩张,右下肺动脉主干直径大于15mm,呈“截根”样改变13例。两肺纹理增强紊乱、纹理间结构模糊15例,其中两上肺静脉扩张4例;两肺野透亮度增加、两侧膈肌低平4例。

  2.2 临床症状:19患者主要表现为不同程度气短、疲乏、咳嗽、咳痰等症状,其中浮肿4例、持续性紫绀2例。

  2.3 主要体征:触诊可及心前区震颤7例,叩诊心界扩大10例,听诊19例均有P2 亢进, 肺动脉瓣听诊区Ⅲ/6级以上收缩期杂音3例,7例肺部闻及干、湿罗音。

  2.4 心电图检查: 19例心电轴右偏,提示有右室肥大,肺性P波16例, 持续性房颤2例,右束支传导阻滞3例。

  2.5 确诊情况 19例患者通过多普勒超声彩色心动图确诊。超声均可见有右房、右室内径增大,房间隔连续性中断,主肺动脉及右肺动脉扩张,彩色多普勒显示“过膈血流”,房水平左向右分流15例,左右双向分流及右向左分流各2例。

  3.讨论

  房间隔缺损是最常见的先天性心脏病,根据其临床及X线典型表现,不难做出确诊。但不少患者幼年时无明显临床症状,且由于单纯房间隔缺损病程进展缓慢,到成年时才被发现。文献表明, 60岁以上先心病占年龄组构成比3. 2% ,其中以房缺占首位[1] 。另一方面,当中、老年患者往往又因容易合并其他常见心血管疾病而被误诊。

  在本组,误诊为肺心病占大多数,为63%(12/19),其次为风心病(二尖瓣病变)。导致误诊的原因有:① 不熟悉疾病的特征。肺心病、二尖瓣病变和房间隔缺损后期均可见肺动脉高压,虽然产生机制虽然不一样,但常规胸片发现却很相似。但肺心病均伴有肺部的基础病变,大多数为慢支,常可见明显慢支、肺气肿征象,由于受到肺气肿影响,多数肺心病表现为心影狭长,心尖下移。且由于左心室泵血量大多正常,因此主动脉结不缩小。而二尖瓣病变导致肺静脉淤血以及由此带来的肺循环压力上升,右室负荷加重,虽然可见右室增大、主动脉结缩小,但是其特征为左房增大。② 临床表现相似。肺心病大部分的肺部基础病变为慢支,主要表现为长期不同程度的咳嗽、咳痰、气短, 当进展到肺心病的时候可以表现有紫绀和浮肿,而风心病(二尖瓣病变)及老年先心病(房缺)患者也可以因心衰和呼吸道感染而导致反复咳嗽、咳痰,后期也同样出现紫绀和浮肿,三种疾病的临床表现均不具有特异性。③ 未遵循正确的疾病诊断程序。肺心病的最主要病因是慢支,慢支的诊断应该建立在“排除其他心、肺疾病”的基础上,在未能排除其他心肺疾病的时候,慢支很难确诊。④杂音是先天性心脏病的主要诊断线索,老年人先心病由于肺动脉高压显著或同时合并有心肺其他疾病使得杂音变成不明显或不典型,容易漏诊。本组19例心脏听诊只有3例闻及Ⅲ/6级以上收缩期杂音。

  目前,多普勒超声彩色心动图为循环系统的最常用的诊断方法 [2]。多普勒彩色超声检查不但可以直接观察到心脏大小和心腔内结构异常,而且还可以观测心脏血流动力学改变,对诊断先天性心脏病有较高的特异性,为常见的先天性心脏病提供可靠的诊断依据。本组患者在确诊之前由于种种原因均未能进行彩色多普勒超声心动图检查,造成误诊。

  老年先心病可以通过外科手术治疗得到良好的效果[3] ,因此,及时确诊临床意义重大。X线胸正侧位作为一种筛查手段,在目前的临床工作中应注意: ①对于老年心脏病,诊断思路要拓宽,不仅要考虑常见病。对肺心病的诊断要注意除外包括先天性心脏病在内的其他心脏病,以减少误诊。②要注意分析疾病的某些特征,当患者的症状不支持既往所诊断疾病时,要认真对诊断重新评价,必要时应及时做相关检查,以明确诊断。③要认真掌握疾病诊断标准,严格遵循疾病诊断程序。

【参考文献】
   [1] 钮红音,邹毓斌.老年人先天性心脏病的特点.实用老年医学,2000, 14 (2) : 91 - 921.

  [2] 郑沾兵,侯叔康,罗勇,等.彩色多普勒超声心动图对中老年先天性心脏病的诊断价值.中国超声诊断杂志, 2005, 6 (12) : 897 - 898.

  [3] 王春生,王敏生,蒋振斌,等.中老年先天性心脏病手术评价.中国临床医学,1999, 6 (1) : 33 - 34.

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