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腰腿痛的诊断思路

首席医学网      2010年05月05日 14:17:55 Wednesday  
 
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作者:蒋红根    作者单位:四川省成都市龙泉驿区中医医院针灸科,四川 成都 610100

【摘要】  腰腿痛的原因众多,具体诊断难度大,定位困难,机制复杂;临床检查内容虽多,但特异性不易把握,把握重点困难。从病因、解剖、生理、疼痛病理机制与疾病种类等多角度思考,可以减少误诊。如何高效地利用查体排除各种假象,有效地从阳性体征及辅助检查中获得客观资料,迅速明确病位病性,走出大包围,提高诊断的精确度,减少误诊,需要我们足够的知识储备。

【关键词】  腰腿痛;诊断

腰腿痛在传统骨伤科中是一个诊断,事实上,腰腿痛在临床上更多地做为症状与体征为我们所熟知。临床有大量的腰腿痛病人,有些医务工作者的定向思维认为这腰椎间盘突出症,加上影像学上很多人的腰椎间盘的退变显示,诊断似乎顺理成章,况且腰腿痛的治疗方法的差别不显著,腰腿痛与腰椎间盘突出症划上了等号。做为专业的针灸科医生,这样很危险。另外,医生懒于查体与仔细思考辨别是导致我们误诊的最主要的原因。

  事实上,有许多病种可能引起腰腿痛,我们下面从五个方面来认识腰腿痛这个症状。

  1.解剖基础

  解剖一:脊神经。

  脊神经出椎间孔后立即分为四支,1.脊膜支:此支细小,经椎间孔返回椎管,分布于脊髓被膜;2.交通支:为连接脊神经与交感干神经节之间的细支,其中发自脊神经连于交感干的为白交通支,而发自交感干连于脊神经的为灰交通支;3.后支:一般均相应的前支细而短,经相邻椎骨横突之间向后走行(骶神经后支出骶后孔),大部分后支都分为内侧支、外侧支,分布于项、背、腰、骶部的深层肌和皮肤。4.前支:较脊神经后支粗大,分布于躯干前、外侧及四肢的骨、关节、肌肉和皮肤。

  图示:

  解剖二、脊柱区的神经分布。

  脊神经后支;窦椎神经;马尾神经。

  解剖三:骶丛与坐骨神经。

  坐骨神经形成:骶丛由腰骶干(第四腰神经下部和第五腰神经合成)、1-3骶神经前支与第四骶神经的一半构成,骶丛位于骶骨及梨状肌前面,主要部分略呈三角形,尖端向下,移行为坐骨神经。图示:

  骶丛的分支:1.臀上神经。2.臀下神经。3.阴部神经。4.股后皮神经。5.坐骨神经:为全身最粗大的神经,起始横径2厘米,经梨状肌下孔出盆腔,在臀大肌深面,经大转子与坐骨结节之间下行至股后部,继而自肌二头肌深面下降至腘窝,于腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。

  组成坐骨神经的神经根较多,行程长,故椎管内的骶髋关节、梨状肌等都可以引起坐骨神经痛,常见的如椎间盘突出,椎管狭窄、侧隐窝狭窄等,要注意鉴别沿坐骨神经径路引起的放射性疼痛与反射性疼痛。

  2.引起腰腿病的从病因学上分类

  2.1 软组织性腰腿病:外伤性——局部的出血水肿纤维断裂、小关节滑膜嵌顿等;炎症性——毒素及免疫反应产生的复合物,形成纤维瘢痕组织;劳损性——慢性创作性瘢痕局部粘连;压迫性。

  2.2 骨关节性腰腿痛,外伤性;退变性——腰椎间盘、骶髂关节、髋膝关节、距小腿关节等的退变;炎症性;结构不稳性。

  2.3 椎管内疾病,压迫性:腰椎间盘突出症、椎管内占位(脓肿、肿瘤、骨性卡压等)、退变性椎管狭窄、医源性椎管狭窄、脊柱侧凸等,炎症性。

  3.腰腿痛发生的机制

  3.1 解剖、病理生理基础。

  3.1.1 椎间盘的解剖、生物化学及其病理生理学。

  3.1.2 椎间关节。

  3.1.3 腰椎的神经支配。

  3.2 神经根机械压迫机制。

  3.3 炎性反应机制。

  3.4 神经体液机制。

  3.5 免疫机制。

  4.疼痛的机制

  疼痛是机体受到伤害性刺激所引起的一种不愉快感觉和情感体验。是一种复杂的生理、心理活动。它包括两种成分:①伤害性刺激作用于机体所引起的痛觉。痛觉作为感觉,与视听触压等感觉不同,有特殊属性,它不是单一的感觉,往往和其它感觉混杂在一起,组成复合感觉;痛觉常伴有强烈的情绪反应,构成复杂的心理活动。②疼痛具有经验属性。同样损伤对不同的人、甚至同一人不同时间会产生不同效果。因此在疼痛治疗中既要阻断疼痛感觉的产生,又要对疼痛心理方面进行治疗。

  根据神经纤维的电生理特性,可将其分为ABC三类。神经纤维具有生理完整性、绝缘性、双向传导及相对不疲劳性等四种主要特性。神经纤维的传导速度与其直径成正比(有髓鞘纤维),或与其直径的平方成正比(无髓鞘纤维)。

  在传导痛觉的A类和C类纤维中,A类有髓鞘纤维传导速度快,兴奋阈较低,主要传导快痛。而C类无髓鞘纤维兴奋阈较高,传导速度都很高,主要传导慢痛。

  椎间盘源性的腰腿痛的类型及神经生理特点:一、压痛——有显著的定位疼痛感觉。扳机点——来自肌筋膜的敏感压痛点。二、放射痛——根性疼痛。三、牵涉痛——关节突综合征、骶髋关节综合征、臀部肌筋膜综合征。

  5.的引起腰腿痛的疾病种以及诊断鉴别要点

  5.1 椎间盘源性——这里不再谈无症状的腰椎间盘突出(膨出)。

  5.1.1 腰椎间盘膨出:特点:病程长、顽固性、持续性下腰痛。一切能使椎管内压增加的动作,如咳嗽、喷嚏等,均可使疼痛加剧,而下肢神经系统检查常为阴性。腰椎间盘内层纤维环部分断裂,而外层纤维环尚未断裂。

  5.1.2 弹力型腰椎间盘突出。

  特点:发病急剧、腰腿痛明显、腰肌痉挛,严重者腰背形如板状,前倾或侧弯,骨盆左右高低不平。

  疼痛、麻木、肌力减退是神经根受炎症刺激或机械性压迫程度的客观标志。三者也是按程度渐渐加重的三个标志性症状。

  此突出分为中央型、中央偏左或偏右突出,外侧型或极外侧突出。

  此突出具有可变性。左右侧下肢交替疼痛,相隔时间可长可短,突出物的位置具有一定的移动性。

  5.1.3 退变失稳型腰椎间盘突出症。

  5.2 椎体滑脱:腰背痛,站立行走、负重及弯腰活动时加重,卧床休息可减轻,同时伴有臀区及大腿部分的酸痛。坐骨神经痛,腰后伸时明显受限;或者坐骨神经痛;或者腰椎管狭窄症的表现。

  5.3 椎管狭窄。

  概念:组成椎管的骨性或纤维性的组织异常,引起椎管容量减少,导致其中神经组织受压产生功能障碍的总称。

  Verbiest(1975)通过测量及临床观察,规定矢状径在10mm及以下者为绝对狭窄,10-12mm为相对狭窄。

  5.3.1 退变性腰椎中央椎管狭窄症。临床表现:腰痛及腰腿痛;间歇性跛行;症状重体征轻。其中间歇性跛行又分为:马尾神经源性间歇性跛行;神经根性间歇性跛行;脊髓源性间歇性跛行;闭塞性脉管炎的血管性间歇性跛行。

  5.3.2 腰椎侧隐窝狭窄症。

  5.3.3 椎间孔狭窄症。

  5.4 腰背部的软组织疾患引起腰腿痛。

  5.4.1 急性腰扭伤:伤后一般立刻感到腰骶部或骶髂部剧烈疼痛,有时疼痛可扩散到臀部并向下肢放射。患者腰活动受限,腰部僵硬,有明显的浅表压痛点。

  5.4.2 腰背部肌筋膜炎。病因:腰肌损伤后未得到及时正确的治疗,或者为慢性积累性损伤。腰背部酸痛或胀痛,休息减轻,劳累加重,与天气变化有关,腰背的功能活动范围一般均正常。

  5.4.3 腰棘间韧带损伤,病因与腰背部肌筋膜炎近似。病因:腰肌损伤后未得到及时正确的治疗,或者为慢性积累性损伤。痛点确切,最多见于腰5骶1之间。

  5.4.4 第三腰椎横突综合症。解剖基础:腰椎横突明显过长,臀上皮神经发自腰1-3脊神经后支的外侧支,穿过横突间隙向后走行,最终分布于臀部及大腿后侧皮肤。表现为腰三横突位有明显的疼痛或者压痛,少数病人疼痛范围波及股后、膝下、内收肌及下腹部,有的腰臀痛沿大腿向下放射到膝部或小腿外侧,无间歇性跛行。臀中肌可能痉挛痛。直腿抬高试验在50度以上。

  5.5 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、风湿类风湿性关节炎、牛皮癣病的骨骼系统受累和雷特综合征等。

  上述病种主要是引起骶髂关节病变,而坐骨神经要经过此关节下1/3的前缘,关节的炎症、肿瘤或其它病变可引起关节的增生,突起的部分或者炎性物质可能侵袭坐骨神经,从而引起臀与下肢痛。

  5.6 各种肌筋膜综合征。

  5.6.1 臀肌筋膜综合征:患者常感臀部酸痛、胀感,劳累、受凉后加重。臀中肌前中后部可触及痛性筋膜结、筋膜束或激痛点,有压痛及下肢放射痛,直腿抬高试验阳性,加强试验阴性。

  5.6.2 坐骨神经骨盆出口狭窄综合征——梨状肌综合征,坐骨神经穿过梨状肌下孔出盆腔,梨状肌的炎性改变或者损伤会造成坐骨神经机械性压迫。

  表现:臀部疼痛,伴下肢放射痛,可能合并阴部不适。腰椎无压痛。直腿抬高试验阳性,但抬高至60度后,疼痛不再加剧,反而有所减轻。梨状肌紧张试验阳性。

  5.7 脊柱肿瘤(骨肿瘤与纤维组织肿瘤),脊柱结核(破坏起的失稳),此两种疾病引起的症状较重,病程长,而且各自有其特点,如结核就有结核病史,有结核中毒症状。

  5.8 泌尿系统疾病、妇科疾病、消化系统疾病、周围血管疾病等均可引起腰腿痛。

  6.面对腰腿痛病人医师应该具备的思路

  6.1 首先,总体上看来,思路要足够宽阔,从疼痛这个症状来确定原因,思考疼痛的机制,疼痛的性质,以及疼痛的病位。如果不能确定,需要进一步询问那些重要的具有鉴别意义的症状或者查体,如果还不能确定,需要在查体的时候做那些有重点的特异性检查,或者需要那些具有特异性的辅助检查。比如,梨状肌综合症的病人,其特有体征是:直腿抬高试验阳性,但抬高至60度后,疼痛不再加剧,反而有所减轻。梨状肌紧张试验阳性。再如臀中肌筋膜炎的病人,除了臀中肌有压痛外,直腿抬高试验阳性,加强试验却是阴性。腰三横突综合症的病人,腰三横突有明显的压痛。

  6.2 严格细致的查体与选择适当的辅助检查,查体与辅助检查的吻合性,严格按照查体的程序,主动活动,肌力、感觉、腱反射。

  6.3 最后得出诊断之前,鉴别诊断是非常必要的。

【参考文献】
   [1] 鲁玉来,孙永华.《最新腰腿痛诊断与治疗》.人民军医出版社.

  [2] 蒋位庄.《脊源性腰腿痛》.人民卫生出版社.

  [3] 郭世绂.《临床骨科解剖学》.山东科学出版社.

  [4] 刘俊杰,赵俊.《现代麻醉学》.人民卫生出版社.

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