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地震创伤院前科学救治

首席医学网      2010年05月05日 13:41:50 Wednesday  
 
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作者:吴 钰    作者单位:济南军区总医院急诊科,山东 济南 250031

【摘要】  地震灾害是突发性的自然灾难,对于人民的生命财产造成了极大的危害,不论是发达国家还是发展中国家都面临这种突发性的严峻挑战。就地震时伤员的特点和我国政府有关的法律法规,都决定了地震时伤员救治的特殊性。救治强调的是抢救生命、治疗伤病,无论是从现代医学的观点还是从社会组织的角度都应重视地震灾害时的紧急医疗救援。

【关键词】  地震;创伤;救治

5.12汶川地震,1.12海地地震,2.27智利地震,一场场突如其来的地震冲击的不仅是我们的土地,更以一种心理危机的形式摧毁了无数人的心灵家园。对于地震这样不可预测的自然灾害,给个人生活带来的影响是毁灭性的。地震是发生突然、危害最大的自然灾害。我国是世界上地震是最频繁、灾难损失最为严重的国家之一。在5.12汶川地震发生后,各部门积极地响应中央号召,全面开展救援行动。更令人欣慰的是,此次中央特别强调,要“科学救援”。

  1.资料

  世界地震史上死亡最多的一次地震就在我国,即1556年2月2日(明朝嘉靖三十四年十二月十二日)发生的陕西华县8.0级地震,死亡83万人;世界近代和现代史上,死亡最多的一次地震也在我国,即1976年唐山地震,死亡24.2万人,直接经济损失达百亿元,震后恢复重建又耗资近百亿元。距离我国最近的一次就是“5.12汶川地震”4624万人受灾,69335万人遇难,17923人失踪,374640万人造成的直接经济损失8451亿元。面对严峻的地震灾难形势,我们必须高度重视,应尽早采取措施,将地震灾难纳入医疗救援的主要任务。地震后短时间内比较常见的创伤有骨折、开放性伤、颅脑损伤、挤压伤、多发性损伤等。

  2.院前救治

  2.1 寻找和救护伤员的基本原则。现场救治的第一要素就是要尽快把伤员从被压埋的倒塌建筑物中寻找挖掘出来,要坚持先救后找。先多后少的原则,先救治已发现的伤员,后寻找可能存在的伤员,先寻找人口众多的地方,后寻找人员较少的地方。

  在地震急救中,检伤分类是关键。这一点在对外伤的处理上也能体现出来。盛院士总结唐山地震救援经验,认为对开放性伤口应该立即进行清创处理,必要时应该让伤者接种破伤风疫苗,以避免厌氧菌感染。对于胸骨、肋骨骨折且伤及肺部、造成呼吸困难的患者,应该尽快抢救。发现伤员一定要通过移动埋压物体把伤员解脱出来,不能用死拉硬拖的办法,在废墟下受困时间较长的伤者,在获救后常可发生循环紊乱,应立刻处理。

  地震伤员的致死因素属创伤因素,因此死亡发生的高峰也符合创伤死亡的三个高峰。第一死亡高峰发生于伤后数秒至数分钟,主要的致死原因因为埋压,头颅、脑干、心、肺、大血管严重损伤,这一部分伤员获救机会较少。第二死亡高峰发生于伤后的数分钟至数小时内,主要死亡原因为硬膜下或硬膜外血肿、血气胸、肝脾等实质性脏器破裂大出血或骨盆、股骨骨折引起的大出血而致的休克。有效的救治时间主要是伤后第一小时内,故有人称之为“黄金小时”。第三高峰发生于伤后数天至数周,主要死亡原因是败血症喝多器官功能衰竭。第三死亡高峰的发生和伤后早期处理是否及时得当关系密切,因此在伤员的救治上要坚持先救后治,先重后轻。

  2.2 地震伤员的现场救治主要工作和程序。地震伤员现场救治的主要工作包括:快速评价伤情,对生命垂危的伤员找出危及生命的原因并迅速处理;维持呼吸道通畅,抗休克;妥善止血,包扎,固定后尽快安全运送到救治医院。

  2.2.1 伤情评定:决定伤员伤情轻重的主要因素是呼吸、循环何神经系统,检查应根据ABCDEF程序。

  A(airway气道):呼吸道是否通畅。

  B(breathing呼吸):呼吸是否平稳,有无气胸和连枷胸。

  C(circulation循环):血压、脉搏是否正常,有无微循环障碍的体征,有无活动性出血。

  D(disability功能障碍):神志是否清楚,瞳孔是否等大,对光反射是否敏感,有无面部及字体偏瘫,有无肢体运动障碍。

  E(exposure充分暴露全身):以利检查。

  F(fracture骨折):主要是四肢、骨盆、脊椎。

  根据上述评估指标结合不同的评分系统可对患者的伤情作出评估。

  颈椎受伤、导致远端脉搏消失的骨折、开放性胸腔创伤、股骨骨折、开放性腹腔创伤、腹部或骨盆压伤均属于非常严重的创伤,需要立即处理。严重头部创伤但清醒、椎骨受伤(除颈椎之外)、多发骨折、开放性骨折等属于重大创伤,但短暂等候不会危及生命或导致肢体残缺。对不造成休克的软组织创伤、不造成远侧脉搏消失的肌肉和骨骼损伤等,以及可自行走动、没有严重创伤者,可延迟处理。

  2.2.2 维持呼吸道通畅抗休克。地震伤员可因淹埋、呛咳导致窒息或气道异物或昏迷舌后坠而致气道堵塞,此时可将伤员肩颈部垫高,头后仰,将下颌推向前上方,仍不能保持气道通畅时,可紧急气管插管或环甲膜穿刺(或切开),如有气管异物则用背击法,指抠咽喉法或腹部冲击挤压法清除之。

  休克的常见原因有疼痛、失血,要迅速治疗,止痛、镇静、止血扩容。

  2.2.3 妥善止血、包扎、固定并快速安全转送,是阻止伤害加重,防止再次伤害的重要措施,快速安全转送是挽救病人生命,减少后期并发症的保证。

  2.3 避免救援误区。

  2.3.1 关于脊柱损伤。盛院士谈到,在地震受灾人员救治中,有两个问题要特别引起注意,其一是在救援和搬运脊柱骨折伤者时,因方式不当,极易引起脊髓损伤;其二是挤压伤未能得到及时识别和适当处理,导致挤压综合征的发生。

  美国梅奥医院的Priebe医师在述评中写道,2003年伊朗巴姆地震和2005年巴基斯坦克什米尔地震分别导致240例和约600例脊髓损伤。这与救援人员未接受适当培训,不了解救援过程中脊柱固定的重要性有关。1995年日本阪神地震,140例脊柱骨折伤员中只有6例发生神经缺陷。这与日本救援技术的水平有莫大关系,因为搬运恰当,伤员未发生永久神经性神经功能障碍。

  盛院士强调,对于脊柱骨折的伤者,在搬动过程中切忌采用横抱、“一人抬胳膊一人抬脚”等方式,因为这可导致骨折的脊柱对脊髓造成损伤,继而致使伤者截瘫。正确的做法应该是使用硬质担架或木板搬运,疑有颈椎骨折时应立即用颈托固定。若伤者所处地形无法使用担架时,也尽量将伤者“背朝上抬出来”或一人托腰部以避免腰部突然弯曲。此外,唐山地震救援经验表明,对创伤性截瘫的患者,不应强求早期手术,而应该帮助其稳定和恢复脊柱正常生理弯曲。

  2.3.2 关于挤压伤。挤压伤的识别并不难,其特点就是疼痛与体表伤口不符,即伤者肢体体表伤口较轻甚至没有伤口,但其疼痛严重,特别是运动时,疼痛更重。对于这些伤者,如不及时行筋膜切开减压,就可能发生挤压综合征。在进行减压,应该注意要彻底切开所有受累肌肉的筋膜腔。土耳其Bulut等的研究表明,挤压综合征和重要脏器受伤患者的死亡率较高(分别为21%和17.5%),应该立即接受救治。Mulvey等回顾了2005年巴基斯坦克什米尔大地震的伤员情况,发现腹腔受伤者大多需要立即手术。

  3.结论

  地震所造成的危害是严重的、多方面的,既有突发大量的特点,又有多种因素影响救治的困难;伤亡既有当时的,又有继发的;伤情既有生理的,又有心理的。重视救援知识的普及以及对救援工作人员的教育情况,决定了其在地震后抢救生命的能力。有效的教育也可最大限度地帮助伤者避免永久损伤的发生。无论对于发展中国家还是发达国家,对大众普及基本援救知识和急救技能可在很大程度上提高国家应对自然灾害的能力。我们必须深入研究这些特点,制定相应的方案何措施,以更有效地抢救灾区人员,减少伤亡以及对灾后已发生的应激损害何心理障碍患者进行适当的心理咨询,精神神经治疗。

【参考文献】
   [1] Emerg Med J.2005,22:494.

  [2] 王正国,主编.灾难和事故的创伤救治.第一版.人民卫生出版社,2005:10-12.

  [3] Injury.2005,36:27.

  [4] J Spinal Cord Med.2007,30:369.

  [5] Injury.2008,39:554.

  [6] J Spinal Cord Med.2007,30:367.

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