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分析桡神经深支的解剖学研究及临床意义

首席医学网      2010年05月05日 13:27:11 Wednesday  
 
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作者:张 艳    作者单位:河南职工医学院,河南 郑州 451191

【摘要】  目前,前臂中上段开放性损伤中桡神经深支损伤临床并不少见,但很多医生不能及时确诊,造成漏诊,如不能早期明确诊断是否存在桡神经损伤,则影响手术效果及以日后的功能恢复。所以,对桡神经深支进行解剖学观察,是对桡神经深支损伤的早期诊断有着深刻的意义。

【关键词】  桡神经深支;解剖学;诊断应用

桡神经向下至肱骨外上髁的位置分为浅支和深支,桡神经深支向后穿旋后肌。从旋后肌下缘穿出后改名为骨间后神经,这个过程就要经过桡管、旋后肌腱弓、旋后肌下缘等狭窄区。而在这些部位容易卡压而导致肘外侧疼痛,故本文主要探讨狭窄区的局部解剖,希望从这个角度解释桡神经深支及骨间后神经卡压的原因,从而为临床提供诊断及治疗的局部解剖学基础。

  1.临床病例资料研究及方法

  1.1 临床病例资料:本组63例,男46例,女17例,年龄16-51岁,平均年龄31.5岁。刀砍伤23例,玻璃割伤19例,车祸伤16例,其他损伤5例。均位于前臂伸侧,其中合并吃桡骨骨折者12例,其他部位损伤、骨折者8例,全身多处软组织挫伤者21例。合并桡神经深支损伤者27例。

  1.2 实验材料、步骤及方法:取福尔马林固定的9例(18肢),成人上肢标本男6例,女3例,观察桡管、旋后肌腱弓、旋后肌管的结构特点和桡侧腕短伸肌腱的构成,以及他们与桡神经深支的关系。解剖时沿着总伸肌与桡侧腕短伸肌之间分离,暴露桡神经深支出旋后肌处,仔细解剖出各肌支和终末支。观察各肌支的发出点距肱骨外上髁的距离、发出点至肌点和长度,观察各肌支与主干的夹角。

  图1 桡神经深支循行示意图

  置前臂与旋前位,以肱骨外上髁(A),尺骨茎突(B)、桡骨Lister结节(C)三点连成一个三角形,再将A点与 BC 连线的中点(D)连接起来。观察桡神经深支出旋后肌点、各肌支与 ABC 三角、 AD 线的关系(图1)。

  2.研究成果

  2.1 桡神经深支桡管段的解剖结构。桡神经在外上髁附近分为浅支和深支,而分叉点高度在外上课上方者占11.1%(2肢),外上课下方者占16.7%(3肢),平外上髁者占72.2%(13肢)。该段桡神经深支自桡骨小头至旋后肌腱弓的长度为(18.6±5.2)mm,而桡管的前外侧壁为肱绕机和桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌,内侧壁为肱二头肌腱和肱肌,后壁为肱桡关节和关节囊。

  2.2 桡神经深支发出旋后肌的位置。绕神经深支穿过旋后肌深、浅层之间达前臂骨膜背侧,走行与深、浅层指伸肌之间,出旋后肌点距 A 点距离为(64.1±5.2)mm,其主干位于AD线上者占77.8%(14肢),位于 AD 县桡侧者占11.1%(2肢),尺侧者占11.1%(2肢)。对桡神经深支桡管管后段各肌支的观测发现,桡神经深支管后段各肌支的发出顺序并不恒定,首发支为指伸肌支者占88.9%(16肢),未发支为示指伸肌支者占83.3%(15肢)。指伸肌支多为2-3支,其他肌支多为1支。

  2.3 临床疗效的观察与评定。本组27例合并桡神经深支损伤者均获随访,随访时间3-15个月,平均8.5个月。根据桡神经深支支配的运动区肌力恢复情况及伸掌指关节情况紧系疗效评定,优(肌力Ⅳ级以上伸拇伸掌指关节功能基本正常)25例,良(肌力Ⅲ-Ⅳ级,伸拇、伸掌指关节功能可达到正常生活要求)2例。伸拇、伸掌指关节功能恢复良好,均可达到正常生活要求。

  3.结论

  3.1 桡神经深支与深肌群的解剖学特点。桡神经在肘前走行与肱桡肌与肱肌之间,在外上髁附近分为浅支和深支,桡神经深支(又叫骨间背神经)在桡骨小头正前方或略偏外侧向下穿过旋后肌深、浅层之间达前臂骨膜背侧,走行与深、浅层指伸肌之间,依次发出旋后肌支、指中伸肌支、小指固有伸肌及尺侧伸腕肌支。达拇长展肌表面后,深支分出拇长展肌支、拇长伸肌支,拇短伸肌支及示指固有伸肌支。浅层肌和旋后肌的主要起点在肱骨外上髁伸肌总起点处,其余深层机的主要起点在尺骨中1/3及以远水平。

  3.2 桡神经深支解剖学的临床意义。前臂中上段背侧开放性损伤常合并桡神经深支损伤,但由于此处肌肉丰厚,解剖较为复杂,如果临床上不仔细检查,就容易漏诊。常见的错误是将已经存在的神经损伤判断为单纯肌肉损伤仅仅行清创缝合,而术后长期被动观察,以至延误伸肌损伤的最佳治疗时机,发生严重的功能障碍,并可能导致医疗纠纷。其主要原因是由于解剖学特点不熟悉及临床经验不足所致。所以,提出桡神经深支的早期判断方法非常必要。我们认为,最好的方法是采用运动、感觉和部位相结合的方法,即将是否有伸拇障碍、前臂感觉异常是否在神经走行部位相结合的方法来进行判断。

  3.3 前臂开放性损伤合并桡神经深支损伤的手术处理。当前臂背侧挫裂伤经查体判定可能合并桡神经深支损伤时,则必须进探查并尽早修复损伤的神经。方法是以原伤口为基础,适当延长切口,充分显露肌肉断端。仔细辨认神经走行的解剖关系,在肌间隙组织中寻找神经断端,由于神经常伴有血管走行,可在寻找神经时作参考。神经断端找到后,可常规行神经外膜缝合术缝合神经,必要时可行显微外科缝合,术后石膏固定6周,并循序渐进的进行功能锻炼,使其早日恢复。

  4.结语

  在前臂中上段开放性损伤中,桡神经深支损伤临床并不少见,但医生能否给病人做到及时诊断,及时治疗,是否会影响手术效果及以日后的功能恢复,这对桡神经深支损伤的早期诊断有着深刻的意义。

【参考文献】
   [1] 李红卫,王晓春.桡神经深支的解剖学研究及临床意义[J].中医正骨,2009,(09).

  [2] 李劲松.前臂桡神经深支医源性损伤20例分析[J].中国误诊学杂志,2008,(04).

  [3] 言湛军,郑祖根.桡骨交锁钉固定于桡神经深支相关的解剖学特点[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,(04).

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