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浅析呼吸疾病在老年人群中的治疗用药

首席医学网      2010年05月05日 10:16:14 Wednesday  
 
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作者:余启勤    作者单位:湖北大通职工医院,湖北 鄂州 436000

【摘要】  人体呼吸道与外界相通,老年人的呼吸道长期遭受正常与病理因素的综合刺激,不可避免地发生正常老化的生理性改变,并在一定情况下产生异常的病理性损害。糖皮质激素;老年呼吸疾病药物评价瞥上腺糖皮质激素治疗呼吸系统疾病已有50多年的历史,随着对糖皮质激素多方面作用的深入研究,其被越来越广泛地应用于老年呼吸系统疾病的临床治疗。糖皮质激素的作用机制应用糖皮质激素治疗老年呼吸疾病主要基于其抗炎(或)免疫抑制作用。

【关键词】  呼吸疾病;老年人群;糖皮质激素

糖皮质激素通过抑制或促进与炎症发生发展有关的某些基因的转录,从多方面抑制炎症过程。目前已知,糖皮质激素抗炎的作用机制是由气道细胞胞浆内的糖皮质激素受体所介导的。糖皮质激素具有脂溶性,能从细胞外经细胞膜扩散到胞浆中,与糖皮质激素受体的糖皮质激素结合区结合,形成活化的糖皮质激素-受体复合物。该激活的复合物转移至细胞核内,与糖皮质激素反应基因(即靶基因)结合,从而调节靶基因的转录速率。业已证明,其对靶基因的转录调节主要通过下列两条途径:一是对基因转录的直接作用,糖皮质激素一受体复合物结合到靶基因上的糖皮质激素效应元件(GRE)或负性GRE(即阻止转录的GRE,nGRE)。两者相互作用,通过GRE可加快转录速率,增加抗炎性蛋白质的合成;通过nGRE可减慢转录速率,减少致炎蛋白质的合成。相互作用的结果是增加抗炎性蛋白质,减少致炎相关物质,从而明显抑制炎症反应。与转录因子的相互作用有些细胞因子基因不受nGRE的影响,糖皮质激素-受体复合物通过与其他转录因子的结合来阻断转录。激活蛋白一Kl(Ap一Kl)与核因子一KB(NF一K日)是两个重要的转录因子,它们能诱导炎症介质的合成,促进炎症反应。糖皮质激素一受体复合物与这些转录因子结合,阻断了它们介导的炎症反应促进效应,从而发挥强大的杭炎作用。该类药物在药效学上对糖皮质激素受体有高亲和力、高特异性和高内在活性;在药动学上有低口服生物利用度、低生物稳定性和高肺内贮留,因而可达到剂量小、起效快、不良反应小和疗效好的目的。二是免疫抑制作用,近来一些研究证实,糖皮质激素的免疫抑制作用可能通过下列机制实现:抑制巨噬细胞游走因子,阻断巨噬细胞向炎症区趋化;抑制丫一干扰素的产生,从而阻碍巨噬细胞对抗原的处理及表面l丫抗原的表达;抑制白介素一1(lL一1)的生成和释放,从而干扰IL一IA受体介导的下淋巴细胞和IL一B受体介导的B淋巴细胞的生理功能,抑制细胞免疫和体液免疫反应。

  1.糖皮质激素的种类

  糖皮质激素根据其半衰期(t,/2)和作用长短可分三类:(1)短效:氢化可的松和可的松等,t,为1一.5小时;(2)中效:泼尼松和泼尼松龙等,t,2为3一4小时;(3)长效:地塞米松和倍他米松等,tl,约为6小时。

  糖皮质激素大剂量短期应用的不良反应有:(1)精神与中枢神经系统的紊乱,表现为情绪波动,偶有精神失常;(2)糖耐量减低甚至诱发糖尿病;(3)水钠储留;(4)并发胃肠道出血、消化性溃疡等消化道疾病及症状;(5)恤压增高;(6)引起青光眼;(7)诱发急性肌病等疾病;(8)大剂量过快给药,偶见有过敏反应。长期应用的不良反应有:(1)下丘脑一垂体一肾上腺(H户A)轴的抑制使ACT日与皮质激素的分泌减少,可引起医源性肾上腺皮质功能减退症,严重者可出现肾上腺危象;(2)类肾上腺皮质功能亢进综合征(库欣氏综合征);(3)有抗生长激素的作用,可影响儿童骨骼生长发育;(4)可造成老人和绝经期妇女骨质疏松和骨质减低;(5)慢性肌病;(6)诱发或加重感染;(7)伤口愈合迟缓、皮肤萎缩。

  2.糖皮质激素的给药方法

  吸入法,为了最大地发挥药物对气道和肺的治疗作用,并尽可能降低全身不良反应,推荐采用吸入型糖皮质激素。老年人血浆糖皮质激素水平并不随年龄增加而降低,这是因为老年人分泌糖皮质激素能力减弱的同时肝肾的代谢能力也减低。但因其分泌能力减弱,老年人糖皮质激素的储备能力及代偿力是低下的,在疾病与应激状态下易发生肾上腺皮质功能不全,故临床上老年人应用糖皮质激素的指征应适当放宽一些,但由于糖皮质激素的不良反应,尤其对老年人易患病如糖尿病、高血压、骨质疏松和冠心病等的影响较大,所以应用时要注意,剂量应低于青壮年而且疗程不宜太长,应用前应检查有关指标,证实无禁忌病症。如需长期使用需补充高蛋白、维生素O与钙制剂等,保证足够的热量和氨基酸的摄入。对于哮喘患者长期治疗方案的选择,提倡根据病情调整吸入型糖皮质激素的剂量,且可持续较长的疗程。目前,维持最低剂量吸入治疗的持续时间,尤其是对于老年患者,尚有争论,正在探索之中。尽管,糖皮质激素对支气管哮喘的抗炎作用是显著的,但尚有部分哮喘患者对糖皮质激素依赖或有抗性,这些患者即使使用大剂量糖皮质激素治疗也无效,目前用于这些难治性哮喘患者的治疗有替代抗炎药以及基因治疗。

  由于糖皮质激素具有以下作用:(1)抑制炎症介质的合成和释放,发挥抗炎作用,改善通气功能;(2)提高细胞对缺氧的耐受能力,减少溶酶体酶的释放;(3)促进日型上皮细胞功能恢复,使其肺泡表面活性物质的合成能力加强;(4)降低微血管壁的通透性,减轻肺水肿和脑水肿;(5)抑制血小板的聚集及其活性,防止弥散性血管内凝血(DIC)的发生和发展,故临床上把糖皮质激素作为抢救呼吸衰竭患者的有效药物之一,而慢性呼吸衰竭患者一般不主张使用糖皮质激素治疗。

  3.结论

  糖皮质激素应用展望根据糖皮质激素抗炎和免疫抑制作用的分子机制,将来有可能发展作用于细胞、基因或转录的特异性药物。药物选择性地作用于呼吸系统疾病发病机制中最关键的细胞或靶基因,并选择性地影响靶基因转录的特异环节,可以保留糖皮质激素的治疗作用,避免其全身不良反应。

【参考文献】
   [1] 丁会,王建国,卢连根.长期吸入糖皮质激素对支气管哮喘患者骨密度、血糖和血压的影响[J].白求恩医科大学学报,2000,(06).

  [2] 杨开秀,余春秀.糖皮质激素不良反应及其防治[J].现代医药卫生,2007,(07).

  [3] 赵平.严重急性呼吸综合征治疗中糖皮质激素的应用[J].中国综合临床,2003,(10).

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