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结肠癌诊治中易发问题的研究

首席医学网      2010年05月05日 10:13:09 Wednesday  
 
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作者:宋玉伦    作者单位:河南省中牟县第二人民医院,河南 中牟 451450

【摘要】  结肠癌是常见消化道恶性肿瘤,随着生活水平的提高和人类寿命的延长,结肠癌有低龄化趋势,老年结肠癌患者也不断增多,它是引起结肠梗阻的主要病因。对误诊原因的分析,手术时机的选择等,都应该引起外科医生的高度重视。

【关键词】  结肠癌;肠梗阻;外科治疗

 1.结肠癌容易与哪些疾病混淆

  1.1 特发性溃疡性结肠炎。结肠癌,尤其是左半结肠乳头状癌或菜花状癌,病情发展到一定程度时,常可出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,这些都与特发性溃疡性结肠炎的症状相似。X线检查时,两者也有相类似之处。所以在临床上很容易发生误诊,尤其是对青年患者,医生很少想到患肿瘤的可能性。

  1.2 阑尾炎。回盲部癌常因局部疼痛和压痛而诊断为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,医生容易诊断为阑尾脓肿,而采取保守治疗。经过一段时间治疗,肿块不见缩小,反而增大,才会考虑到肿瘤。一般情况下,认真询问病史,阑尾脓肿都有急性发病过程,有炎症表现,在短期治疗观察后常可明显好转。如癌肿与阑尾炎并存或因癌肿致阑尾阻塞致阑尾炎,虽治疗有所好转,但不会彻底,停药后继续加重。

  1.3 肠结核。肠结核的易发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。临床表现有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现,这在结肠癌病人中也是比较多见的。特别是增殖性肠结核与结肠癌有很多相似之处,如低热、贫血、消瘦、乏力,局部可以扪到肿块等。但肠结核的全身症状更明显,表现为午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力。所以临床上出现这些症状时,尤其是以腹泻为首诊症状时,易从常见病、多发病角度考虑,首先想到结核病。检查血象却有特殊改变,血沉快,结核菌素试验呈强阳性。如果结合病史、年龄及全身表现,一般可明确诊断。

  1.4 结肠息肉。结肠息肉是常见的良性肿瘤,大多发生在乙状结肠,其主要症状是便血,血为鲜血,不与粪便混淆,有些病人还可有脓血样便。X线检查均表现为充盈缺损。如不做纤维结肠镜活检病理检查,很可能将息肉样结肠癌误诊为结肠息肉。腺瘤和息肉是最常见的结肠良性肿瘤和瘤样病变,二者在组织学上有明显区别:腺瘤可以发生癌变,息肉多不转变为癌。二者均可单发或多发,行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查,是最有效的鉴别方法。

  2.老年梗阻性结肠癌患者临床特点

  老年人梗阻性结肠癌在临床上的特殊性表现在:发病率高,病程较长,病期较晚;左半结肠梗阻性结肠癌发生率高于右半结肠;肿瘤的恶性程度与梗阻发生率无关;误诊率高;合并症多,病死率高;癌性梗阻是一个亚急性不完全性梗阻过程。病人多有大便习惯改变,容易诊为老年人消化不良或习惯性便秘。老年人对疼痛反应迟钝,临床表现不明显,症状体征不典型,大多不能及时就诊。再者也有医生对结肠癌特点认识不足及警惕性不高,往往诊断为其它肠道疾病而延误治疗,导致梗阻性结肠癌加重。在临床诊治上,要充分考虑多种因素。

  病史长,病情重,误诊率高,高龄患者反应差。平时多有便秘习惯,易掩盖病情,对慢性不全性肠梗阻能较长时间耐受,往往出现急性肠梗阻、急腹症后才来医院就诊, 肿瘤多属晚期,部分已发生肝转移。并存病多,术后并发症高。高龄患者多并存心脑血管疾病、慢支肺气肿、糖尿病、肾功能不全,及慢性阻塞性肺疾患等。且常合并有1种或1种以上的慢性病, 由于各脏器功能的衰退,手术风险较大,术后也易发生肺感染、心律失常、心肌梗死、尿路感染、切口裂开、切口感染、低钾血症、吻合口漏等。这些,都应该引起医生的高度关注,在诊治过程中有足够的心理和技术准备。

  3.结肠癌急性肠梗阻问题

  结肠梗阻是结肠癌的常见并发症,而低位性肠梗阻主要病因为结肠癌。结肠癌由于起病隐匿,发展缓慢,易被忽视。遇有年龄大,在45岁以上者,出现原因不明低位性肠梗阻时要高度怀疑结肠癌的可能,即使既往有腹部手术史也要警惕结肠癌。既往有大便习惯改变、黏液血便史、肿瘤切除史者,应高度怀疑大肠肿瘤所致急性肠梗阻。钡剂灌肠造影检查对于急性肠梗阻时结肠癌的诊断是快捷、安全、有效的方法。纤维结肠镜检查也是诊断大肠肿瘤致急性肠梗阻,尤其是左半结肠肿瘤所致的可靠、安全方法。此外,直肠指诊简便易行、准确可靠,应常规采用。实际上,有些患者来不及或不能耐受上述检查,就需急诊探查以明确诊断。而且,右半结肠癌急性梗阻易误诊为急性阑尾炎和阑尾周围脓肿。结肠肿瘤所致急性肠梗阻还需与粪块、肠粘连、肠套叠、肠扭转所致肠梗阻鉴别。

  急性肠梗阻经非手术治疗无效时,及时采用手术治疗是很有必要的。由于结肠癌梗阻时呈闭袢性肠梗阻病理改变,易导致肠壁缺血坏死,出现肠坏死、中毒性休克。因此,对结肠癌急性梗阻的治疗应持积极态度。绝不能等到患者全身情况恶化,出现典型腹膜炎症状时才施行手术。

【参考文献】
   [1] 吴在德,吴肇汉,郑树,等.外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2003.

  [2] 陈孝平,石应康,段德生.外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2002.

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