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浅谈高血压的药物治疗

首席医学网      2010年05月05日 10:13:46 Wednesday  
 
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作者:王玉芳 张凤侠    作者单位:银川市第二人民医院药械科,宁夏 银川 750011

【摘要】  高血压病是世界上发病率最高的疾病之一。普遍存在低知晓率、低治疗率、低控制率现象,药物选择仍然是其治疗的核心。本文结合临床实践,对高血压的药物治疗做了总结和分析。

【关键词】  高血压;药物治疗

高血压是最常见的心血管疾病危险因素,是各种心脑血管病的发病基础。目前全世界已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗,而在接受治疗者中,血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国则更低,高血压的控制率还不足5%。如此低的控制率直接导致的是高死亡率和高致残率。因此,控制高血压是预防心脑血管疾病的关键所在,药物的治疗就显得尤其重要。

  高血压病一经确诊,则血压应尽量控制在正常范围内。年轻的、轻度的患者以血压控制在135/85mmHg(18.0/11.3kPa)以下,老年患者控制在140/90mmHg(18.7/12.0kPa);单纯收缩压升高者也应将收缩压控制在140mmHg(18.7kPa)以下。血压升高是一个缓慢的过程,高血压的治疗也需要强调平稳降压,不能操之过急,药物治疗的目的不仅在于降低血压本身,还在于强化对心、脑、肾等器官的保护作用。

  1.药物选择

  1.1 血管紧张素转换酶抑制剂。如开博通、依那普利、苯那普利等。研究表明,此类药物能有效降低血压,改善患者的预后,降低心血管、肾功能、糖尿病等疾病所造成的合并症、死亡率和病残率。如当高血压患者合并有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危险因素、糖尿病、慢性肾病以及有预防卒中的指征时均应首选此类药物。但是,对孕妇、有肾脏动脉严重狭窄的高血压患者则不宜使用此类药物。

  1.2 利尿剂。这是一类很有效的降低血压的药物,而且价格便宜,尤其是治疗老年单纯性收缩期高血压。这类药物有双氢克尿噻、氯塞停、吲达帕胺等。单用利尿剂降低血压的有效率在50%左右。利尿剂主要的副作用是引起体内电解质平衡紊乱(尤其是低血钾),少数情况下会影响糖和血脂代谢。因此有糖尿病、痛风、高血脂的患者要慎用。

  1.3 受体阻滞剂。这类药物不但降低血压,而且可能改善心肌梗死患者的心肌缺血情况,还具有治疗心绞痛的作用。特别适合有心绞痛、心肌梗死或合并快速型心律失常的高血压患者。对合并糖尿病或妊娠的高血压患者也可以采用β受体阻滞剂治疗。这类药物有心得安、美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔等。单用β受体阻滞剂降低血压的有效率在50%左右。β受体阻滞剂的禁忌证是哮喘发作期和严重慢性肺部阻塞性疾病不宜使用。

  1.4 钙拮抗剂。通过对钙离子内流和细胞内钙离子移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩,使心肌收缩性降低,外周血管扩张,阻力降低,血压下降。如安氯地平、非氯地平、硝苯地平(心痛定)、尼莫地平、尼群地平、地尔硫等。钙拮抗剂的有效率为50%~60%。钙拮抗剂对心绞痛也有治疗作用,所以对合并心绞痛的高血压患者或老年单纯性收缩期高血压患者更为适合。

  1.5 α受体阻滞剂。主要通过中枢神经或周围神经系统的作用,使外周血管扩张,阻力下降,从而降低血压。由于降低心脏后负荷,对心功能影响很小,反射性兴奋交感神经作用也不明显。但有较明显的首剂效应,即开始服用时引起体位性低血压及反射性心率加快。故应从小剂量开始,反应会逐渐消失,用药剂量递增既可收到满意的降压效果,又可使副作用减少。这类制剂有哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪等。

  1.6 CCB。CCB降压幅度较其他类降压药物大,不影响血糖、血脂代谢。近年研究认为,长效CCB对胰岛素抵抗无不良影响,且可能通过下述机制提高胰岛素敏感性:扩张血管平滑肌、增加骨骼肌血流量、提高机体胰岛素受体前水平对胰岛素的敏感性,从而改善周围组织对葡萄糖的利用。因此,CCB适用于EH伴代谢综合征,尤其是对ACEI不耐受的患者,及EH伴肾功能损害、糖尿病、高脂血症、老年EH、心绞痛等。

  1.7 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。单独使用时有效率在50%左右,如果两类药物联合使用,则大大提高降压效果。例如:血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂联合应用,有效率可达80%。这类药副作用小,降压作用平稳,与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)相比,因其不抑制血管紧张素转换酶,不产生缓激肽、P物质,故不会出现咳嗽等不良反应。适用于各期高血压的治疗,有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、伊贝沙坦(安搏维)、替米沙坦(美卡素)等。复合制剂海捷亚(科素亚50mg/双氢克尿噻12.5mg)不但服用方便,而且降压作用强而平稳。

  2.治疗原则

  2.1 个体化。根据不同患者的病理生理特点,病程进展和并发症,而采用不同的药物不同的剂量,除非紧急情况,一般不必急剧降压,尤其老年人,以逐渐降压为宜。无并发症者,可使血压降到18.7/12.0kPa(140/90mmHg)上下,有心、脑、肾供血不足者,过度降压可加重缺血,药物降压,不是病因治疗,应长期用药,甚至终生治疗,采取最小有效量,长期坚持。

  2.2 联合用药。联合用药可产生协同作用,抵消副作用。目的就是发挥药物间可能的协同作用(即实现1+1>2的效果),通常选择作用机制不同的药物:血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂均阻断肾素―血管紧张素系统,而噻嗪类利尿剂和钙通道阻滞剂主要是血管舒张剂,并且能够激活肾素―血管紧张素系统。如血管扩张剂常继发交感神经兴奋,心率加快,心排出量增多,并用β阻滞剂可对消心率加快。血管扩张剂可继发醛固酮增多,水钠潴留,并用利尿剂,可对消之。正如近期的许多研究结果所示,大约有2/3的患者可能不止需要一种降压药来达到目标血压。

  有效的五类联合用药组合是:利尿剂+β受体阻滞剂、利尿剂+ACEI抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)、钙拮抗剂+β受体阻滞剂、钙拮抗剂+ACEI抑制剂、α受体阻滞剂+β受体阻滞剂。

  某些抗高血压药联合应用时不良反应会成倍增加,可以引起严重后果,要特别引起重视:(1)珍菊降压片含噻嗪类利尿剂,不可与吲达帕胺(寿比山)、复方降压片、开富特等利尿剂合用,否则会加重低血钾,甚至导致严重的心律紊乱而致死。(2)β受体阻滞不可与维拉帕米(异搏定)合用,因为两者均可引起窦房结、房室结抑制,可能导致猝死。(3)β受体阻滞不可与地尔硫草(恬尔心)合用,否则可引起房室传导阻滞,降低心功能。

【参考文献】
   [1] 中国高血压防治指南[J].高血压杂志,2000.

  [2] 刘力生,龚兰生.指南工作组.中国高血压预防.检出和治疗指南[J].北京,1999.10.

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