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甲状腺次全切术致甲状旁腺损伤5例探讨

首席医学网      2010年05月05日 10:04:11 Wednesday  
 
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作者:光建中    作者单位:河南省三门峡市陕县人民医院,河南 三门峡 472000

【摘要】  目的:探讨甲状旁腺手术中甲状旁腺损伤的原因、预防措施及治疗方法。方法:回顾分析2002年6月-2009年6月间甲状腺手术中甲状旁腺损5例患者临床资料。结果:5例患者经治疗临床症状消失,血钙均恢复正常。结论:术中保护甲状旁腺的血供,分离甲状旁腺时要避免直接挫伤和误切是防止术后并发甲状旁腺功能低下的重要保证。对术后甲状旁腺功能低下的患者要合理予以钙片口服及定期肌注维生素D。

【关键词】  甲状腺;次全切除术;甲状旁腺损伤

甲状旁腺损伤是甲状腺手术中常见的并发症,术中损伤甲状旁腺可致患者出现低钙抽搐等一系列甲状旁腺机能减低表现,对患者危害甚大。我院于2003年6月-2009年6月间共施行各类甲状腺切除术587例,5例发生甲状旁腺损伤,经治疗恢复,现就其发生原因、预防及治疗问题探讨如下:

  1.临床资料

  1.1 一般资料:本组5例,4例为女性,1例为男性,年龄23~44岁,平均32岁,根据甲状腺肿瘤的病理结果分为良性肿瘤4例,恶性肿瘤1例。其中,一侧甲状腺腺叶手术2例,包括一侧腺体全切除、次全切除、部分切除。双侧甲状腺腺叶手术2例,包括一侧腺体全切除、次全切除、部分切除加对侧腺体全切除、次全切除、部分切除。双侧腺体全切除1例中,为双侧甲状腺癌行甲状腺全切同时加双侧改良颈淋巴结清扫术。

  1.2 临床表现及治疗:5例均于术后12天出现低钙症状,出现口周、四肢麻木、针刺感,测血钙浓度平均为1.23mmol/L-1.75mmol/L。3例表现为口周和手足麻木感,无抽搐,给予钙尔奇D瑚片口服,每次2片,2次/d,1周内症状均好转并停药。2例出现手足麻木感及抽搐,出现急性甲状旁腺机能减低症状,紧急时以10%葡萄糖酸钙10~20rnl(10ml中含钙基质93mg)加入等量的25%葡萄糖水稀释后静脉缓慢注入(10min左右),2~3天监测一次血钙,待血钙升高后患者症状好转,改用迪巧1片每日2次口服维持,并加用维生素D制剂法能,每日1次,直至麻木感消失。

  2.结果

  经治疗,所有病例均无造成永久性甲状旁腺功能低下。4例患者1个月内症状消失,停药后连续两周复查血钙正常,出院后门诊随访无症状再发,l例出院时仍有口周、四肢麻木、针刺感、继续院外服药并随访至16个月后,停药后症状消失,并复查血钙正常。

  3.讨论

  甲状旁腺为棕黄色的长椭圆形小腺体,呈米粒状或扁圆形黄豆状,位置及数目均不恒定(3~4个);一般为上、下两对,位于甲状腺两侧叶的后方。甲状旁腺分泌甲状旁腺素,其主要作用是使骨钙释放入血,维持血钙的平衡。甲状腺手术时,如不慎将甲状旁腺摘除或损伤,可引起血钙降低,出现暂时性或永久性的手足抽搐症状,甚至可危及生命[1]。通常甲状旁腺血液供应80%来源于甲状腺下动脉,另20%来源于甲状腺上动脉、最下甲状腺动脉或喉、气管、食管及纵隔的血管[2]。本院2002年6月~2009年6月共施行甲状腺手术587例,其中5例出现旁腺损伤,占0.85%。根据本组实践,我们体会甲状腺手术中造成甲状旁腺损伤的主要原因有:①处理甲状腺下极时,传统操作方法是靠近颈总动脉、远离腺体分离并结扎甲状腺下动脉的主干,会影响甲状旁腺血供,容易导致术后暂时性低钙。②甲状旁腺被钳夹或缝扎挫。③甲状腺再次手术,由于粘连、解剖层次不清等情况,易造成旁腺误切;还有异位旁腺位于甲状腺体内,随腺体一同切除。

  针对以上原因,我们体会预防甲状旁腺损伤的主要措施有:①首先要熟悉甲状旁腺正常的解剖位置,并了解甲状旁腺的形态,术中要仔细查找辨认,如不能确定,要切取部分作术中冰冻检查以确认。②由于甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉,传统的甲状腺手术在结扎甲状腺下动脉时,为了避免损伤喉返神经,要求远离下极结扎下动脉主干,会影响甲状旁腺的血供。为了避免血供遭到破坏,在处理甲状腺下极时,紧贴甲状腺被膜囊结扎甲状腺下动脉进入甲状腺的分支,保留动脉主干,以保证旁腺的血供。③游离腺体时,紧贴甲状腺真被膜,如作腺体部分切除则尽量保留侧叶后缘甲状旁腺区域的甲状腺组织;作腺叶全切时,也要尽量保证该区域甲状腺被膜的完整,以免损伤旁腺或影响血供。由于上对甲状旁腺位置较固定,容易辨认保留,而下对甲状旁腺只在较少情况下能分出[3],因此重点要做好上对甲状旁腺的保护。④在甲状腺体游离过程中如未明确发现甲状旁腺,对切下的甲状腺标本要切开仔细查找,以免异位旁腺被误切。如有发现要切成薄片,植入胸锁乳突肌内。⑤甲状腺叶全切术后,遗留的旁腺与厨围脂肪结蒂组织粘连后很难辨认,再次手术极易损伤。故在甲状腺癌行腺叶切除后,如不同时行颈淋巴结清除术的,要在腺体切除同时行中央区预防性清扫。

  甲状旁腺损伤的治疗和处理的体会:根据病人的症状,判断甲状旁腺损伤的类型,从而作出相应的处理:①严密观察病人,注意呼吸、血压等生命体征变化,清除呼吸遭分泌物及异物,保持呼吸遭通畅,作好气管切开或气管插管的准备。②一旦病人术后出现旁腺损伤症状,则应适当限髓肉类、乳制品和蛋类等食品的摄入,因为此类食品含磷量较高,可影响钙的吸收。③症状轻者服用活性钙及维生素D(每135~10万单位),亦可服用二氯速固醇油剂。④抽搐病人应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20mI。2个病例通过以上处理,抽搐症状消失。⑤对于出院时仍需药物治疗,有可能成为永久性甲状腺功能低下者,则需长期口服钙剂和维生素D,应做好长期随访、复查工作。本组中1例术后症状持续长达16个月后仍已恢复正常。在合理药物治疗同时,应建议患者增加虾皮、绿色蔬菜、骨汤、芝麻酱等含钙丰富食物,避免使用谷类、麦麸、肉类、坚果等含磷丰富食物,提倡维生素D含量高的鱼肝油、肝、蛋黄及黄油,同时鼓励坚持户外活动,多晒阳光,以促进皮肤中的前D3转变为D3。患者应定期检测血钙,以便调节钙剂和维生索D剂量,以达到合理的治疗目的。

【参考文献】
    [1] 张为龙,钟书镇.临床解剖学丛书头颈部分册[M].北京:人民卫生出版杜,1988:369~371.

  [2] 宋春芳,林乐岷.甲状腺囊内切除术与预防甲状旁腺损伤[J].中华普通外科杂志,2003,18(8):498~499.

  [3] 吴胜东,高力,叶学红.等.甲状腺癌手术后低钙血症65例临床分析[J].中国实用外科杂志,2003,23(3):158~160.

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