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鞍麻下异丙酚使肛周手术患者意识消失的半数有效血浆靶浓度

首席医学网      2010年05月05日 10:09:11 Wednesday  
 
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作者:韩晓玲 时相军    作者单位:天津市武清区中医医院,天津 301700

【关键词】  鞍麻下异丙酚;肛周手术患者;血浆靶浓度

鞍麻下异丙酚辅助镇静在临床广泛应用,而异丙酚会产生低血压,心动过缓和呼吸抑制等副作用。其辅助椎管内麻醉使,异丙酚使患者意识消失的半数有效剂量为0.82mg/kg[1]。因异丙酚靶控输注技术已广泛用于临床,其辅助鞍区麻醉时使患者意识消失的半数有效血浆靶浓度尚有待确定。本研究拟确定鞍区麻醉下异丙酚使肛周手术患者意识消失的半数有效血浆靶浓度,为临床用药提供参考。

  1.资料与方法

  择期拟行肛周手术的患者100例,年龄40~50岁,体重52~76kg,身高154~167cm,ASAⅠ或Ⅱ级,既往无高血压、冠心病、糖尿病及中枢神经系统疾病病史,无慢性腰痛及腰部手术史,无鞍麻穿刺禁忌症。

  入室后监测MAP、HR和脑电双频谱指数﹙BIS﹚。鞍区麻醉前20min静脉输注乳酸钠林格氏液500ml。患者屈胸屈膝侧卧位,经L3,4间隙行穿刺,穿刺成功后见脑脊液注入0.75%盐酸布比卡因重比重液2.2ml,随后取平卧位,立即测定平面上界,维持T12水平,不能维持T12水平的患者排除本研究。若术中出现低血压〔收缩压较基础值降低30%或收缩压低于90mmhg(1mmHg=0.133kpa)〕,则静脉注射麻黄碱6mg;若出现心动过缓(HR<50次∕min)或呼吸抑制(呼吸频率﹤12次/min),则静脉注射阿托品0.5~1.0mg或面罩加压辅助呼吸。

  采用内置Marsh药代学模型的Graseby3500输注泵(Graseby公司,英国)以及DiprifusorTCI系统(AstraZeneca公司,意大利)靶控输注异丙酚(批号:BY949,AstraZeca公司,意大利)。以呼之不应和睫毛反射消失作为意识消失的标准。参照文献[2]设置异丙酚初始血浆靶浓度为2.3ug/ml,按序贯法给药;即前一例出现意识消失,则下一例选择低一级的浓度;若前一例未出现意识消失,则下一例选择高一级的浓度,依次类推,直至完成所有患者的研究,相邻浓度比值为1.18。根据序贯法公式[3]计算异丙酚半数有效血浆靶浓度及其95%可信区间。于布比卡因给药前即刻(T1)﹑给药结束后10min(T2)﹑异丙酚给药后2.5min(T3)﹑5min(T4)时记录MAP﹑HR和BIS,并记录患者意识消失的BIS。

  采用SPSS10.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,不同时点各指标的比较采用重复测量设计的方差分析,p<0.05为差异有统计学意义。

  2.结果

  与T1时比较,异丙酚给药后MAP和BIS降低(p<0.05),HR差异无统计学意义(p>0.05)(见表1)。表1 患者不同时点MAP﹑HR和BIS的变化与T1时比较,*p<0.05。

  患者意识消失时BIS为71±5。异丙酚使患者意识消失的半数有效血浆靶浓度为3.2ug/ml,95%可信区间为2.1~3.9ug/ml。术中有3例意识消失时发生低血压,2例发生心动过缓,1例发生呼吸抑制,对症处理后均缓解。

  3.讨论

  序贯法是确定半数有效浓度的经典方法,由于浓度-效应曲线为对称的“S”形,半数有效浓度位于曲线陡直的中段,药物浓度稍有增减即可引起效应的明显变化,因此采用小样本量即可得到较精确的半数有效浓度。

  研究表明,靶控输注异丙酚使患者意识消失的半数有效血浆靶浓度为3.8ug/ml[2]。高于本研究结果,可能与椎管内麻醉的镇静作用有关。椎管内麻醉的感觉和运动神经阻滞可降低网状激活系统-丘脑-皮层兴奋性,降低其维持觉醒的作用。椎管内麻醉可减少镇静催眠药如异丙酚的用量。

  异丙酚引起的血压下降与其对血管的扩张作用及对心肌的抑制作用有关,而其中扩张血管作用主要与异丙酚对交感神经的抑制和对阻力血管的直接扩张作用有关[4]。静脉注射异丙酚后约2~3min镇静效应达高峰,也是循环最不稳定的时期,因此本研究观察时间为靶控输注异丙酚5min之内。鞍区麻醉时,局麻药能节段性地阻滞交感神经传出纤维,引起阻力血管及容量血管扩张,回心血量减少,心排血量下降,导致低血压。

  BIS与异丙酚剂量相关性好,可准确反映其镇静水平。研究表明,异丙酚使患者意识消失的半数有效浓度相对应的BIS值为74[5]。本研究结果相近。椎管内麻醉对BIS有无影响尚无定论。研究表明,椎管内麻醉对BIS无影响。亦有研究表明,椎管内麻醉60min时BIS明显下降,其原因可能是由于局麻药向头端扩散所致。本研究结果显示,鞍区麻醉前后BIS无改变,考虑主要与研究对象采用鞍区麻醉,扩散至头端的局麻药量较少有关。

  总结,综上所述,鞍区麻醉下肛周手术患者采用异丙酚镇静时,患者意识消失的半数有效血浆靶浓度为3.2ug/ml,其95%可信区间为2.1~3.9ug/ml,临床肛周手术患者可选择1.2~1.3倍的半数有效血浆靶浓度的异丙酚辅助镇静。

【参考文献】
   [1] 张忱,岳云.椎管内麻醉下使病人意识消失的异丙酚ED50.国际麻醉学与复苏杂志,2007,28:6-9.

  [2] 刘芳,徐志鹏,岳云,等.靶控输注异丙酚意识消失时血浆和效应室靶浓度的EC50与脑电双频谱指数的关系——多中心大样本临床研究.中华麻醉学杂志,2007,27:324-327.

  [3] 蒋知俭,主编.医学统计学.第1版.北京:人民卫生出版社,1997:140-141.

  [4] Miller RD,ed Anesthesia.5th edn.New York:Churchill Livingstone,2001:253.

  [5] 郁丽娜,谢俊然,张焰,等.异丙酚靶控输注患者的麻醉深度监测.中华麻醉学杂志,2004,24:877-878.

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