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麻疹合并重症肺炎患儿78例临床观察

首席医学网      2010年05月05日 09:59:38 Wednesday  
 
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作者:吴菊意    作者单位:河南省传染病医院传染科,河南 信阳 450013

【关键词】  麻疹合并重症肺炎患儿;临床观察

麻疹是由麻疹病毒感染引起的急性出疹性呼吸道传染病,是威胁儿童身体健康的传染病之一,为自愈性疾病。麻疹的并发症较多,最常见的并发症是支气管炎、肺炎。肺炎是麻疹最常见的死亡原因,尤其重症肺炎病死率高[1]。在2岁以下麻疹患儿中重症肺炎尤其多见,观察2006年1月-2009年5月在我院住院治疗的麻疹合并重症肺炎患儿78例汇报如下:

  1.临床资料

  1.1 研究对象:78例患儿均为我院2006年1月-2009年5月住院治疗的麻疹合并重症肺炎患儿。其中0~8个月30例(38.46%),9个月~2岁41例(52.56%),3岁~5岁6例(7.69%),5岁3个月1例(1.28%)。其中男性54例(69.23%),女性24例(30.77%),男:女为2.25:1。所有病例均进行痰细菌培养、x线胸片检查、血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶,高热病人给予血细菌培养检查。

  1.2 诊断标准:所有病例的症状及体征均符合麻疹表现,ELISA法检测麻疹IgM抗体均为阳性;重症肺炎符合WHO推荐的小儿重症肺炎的诊断标准[2]。

  1.3 流行病学:19例患儿病前均有明确的麻疹病人接触史,14例有发热病人接触史。4例为母婴同时感染。3例病前半个月内曾注射麻疹减毒活疫苗或麻风腮三联疫苗。2例病前一周内曾注射过季节性疫苗。

  1.4 基础疾病:观察病例中23例病前一个月内有肺炎病史或支气管炎病史,9例近半个月内有轮状病毒感染病史,5例病人近期有应用激素病史,4例有先天性心脏病史,1例有脑瘫病史。

  2.结果

  2.1 临床表现:所有病例病初均有发热、咳嗽、打喷嚏、流眼泪等卡他症状,口腔粘膜有麻疹粘膜斑。53例患儿先从头面部、耳后发现皮疹,25例先从胸背部发现,其中16例患儿的皮疹在出疹过程中融合成片,皮疹出齐后仍有发热症状。观察病例中76例患儿为充血性皮疹,12例为出血性皮疹。体温最高为39°C~40°C者63例,40°C~41.5°C者15例。发热持续时间最短为9天,最长为16天。78例患儿中发生高热惊厥者7例。11例合并心力衰竭时心率增快,呼吸困难,烦躁、大汗,四肢湿冷,口唇发绀。所有病人入院后查体均有呼吸音粗,肺部听诊有干湿性罗音者69例,喘鸣音者23例。心率120~160次/分者5例,160~180例者58例,≥180次/分15例。肝脏肿大者29例,脾脏肿大者8例。

  2.2 细菌培养结果。所有病例在使用抗生素前均给予一次性无菌吸痰管负压吸引下呼吸道痰液装入无菌试管中密封送检痰细菌培养,标本取材合格。痰培养阳性49例(62.82%),其中肺炎支原体16例(20.51%),肺炎克雷伯菌9例(11.54%),肺炎链球菌8例(10.26%),大肠埃希菌6例(7.69%),金黄葡萄球菌5例(6.41%),草绿色链球菌4例(5.13%),表皮葡萄球菌2例(2.56%),阴沟杆菌2例(2.56%),铜绿假单胞菌2例(2.56%)。进行血细菌培养者34例,血细菌培养阳性者3例(8.82%),肺炎链球菌2例,肺炎克雷伯菌1例。

  2.3 化验检查。血常规白细胞总数>10×109/L者69例,白细胞总数<4×10/L者5例,3例在正常范围。血谷丙转氨酶41-285U/L者62例,谷草转氨酶41-320U/L者69例,乳酸脱氢酶达246-810U/L者70例,肌酸肌酶达175-610U/L者63例,肌酸肌酶同工酶达25-98U/L者28例,动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸性酸中毒者18例,Ⅱ型呼吸性酸中毒者5例,代谢性碱中毒者2例。血钾低于3.5mmol/L者65例。2例血尿素氮者、肌酐增高。

  2.4 x线。双肺肺炎者39例,右肺肺炎者25例,左肺肺炎者14例,提示气胸2例,肺不张1例,心影增大4例。

  2.5 其它并发症:合并心力衰竭11例,呼吸衰竭23例,中毒性脑病5例,喉炎17例,肠炎者75例,口腔真菌感染62例。

  2.6 临床分型。典型麻疹:61例,非典型重型麻疹:17例,其中出血性麻疹12例,中毒性麻疹4例,休克性麻疹1例。

  2.7 治疗。入院后所有病人均给予吸氧、抗病毒、丙种球蛋白支持治疗,药敏结果回报前根据临床经验给予抗生素抗感染治疗,药敏结果后视病情调整抗生素治疗方案。合并支原体感染者给予阿奇霉素治疗,心力衰竭者给予强心、利尿、扩血管,高热不退、喘息或并发喉炎者给予琥珀酰氢化可的松治疗。治疗期间加强呼吸道护理。

  2.8 住院治疗天数。2~7天者8例,8~10天者53例,11~18天者17例。

  2.9 预后。78例麻疹合并重症肺炎患儿经过综合治疗和精心护理后治愈出院50例,好转出院23例,自动出院2例,死亡3例,死亡病例中其中一例为先天性心脏病患儿,另一例痰细菌培养为铜绿假单胞菌者。

  3.讨论

  所观察的78例麻疹合并重症肺炎病例有以下特点:⑴以小于2岁患儿发生率较高,占91%。男女比例有一定差异,男性患儿占69.23%,男:女为2.25:1。⑵临床表现典型,但并发症多,病情变化快,症状较重,预后差,处理不及时易有生命危险。⑶发热持续时间长,且以高热为主,易出现高热惊厥。⑷支原体感染、细菌感染是引起重症肺炎的最重要原因,抗生素的选择至关重要,基础体质情况以及并发耐药菌是影响预后的重要因素。⑸一部分病人体质弱,病前有其他基础疾病存在,营养不良,免疫力低下,或伴有继发细菌感染,以致病情加重。

  8个月以下婴幼儿未注射麻疹疫苗,大部分母亲因注射麻疹疫苗时间较长,体内麻疹保护性抗体滴度较低,胎传的抗体滴度更低,对婴幼儿少有保护作用;8个月-2岁之间的婴幼儿免疫系统的发育还不完善,各脏器功能的发育还不成熟,感染麻疹后易出现多种并发症,如重症肺炎、喉炎、肝功能异常、电解质紊乱、心肌炎、肠炎等;而麻疹病毒本身又可以引起机体免疫力下降,其它病毒、细菌、真菌趁虚而入,从而也可引起重症肺炎的发生,因此2岁以下的婴幼儿是发生重症肺炎的主要人群。我院观察病例中49例痰细菌培养阳性,占62.82%,细菌培养阳性率从高向低分别为:肺炎支原体、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、金黄葡萄球菌、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、阴沟杆菌、铜绿假单胞菌。血细菌培养阳性3例,占8.82%,肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌。湖南省儿童医院的罗如平、刘静、牟钢等人对麻疹合并肺炎的患儿中进行病原学调查发现[3],支原体感染、G+球菌感染是社区获得性肺炎的主要病原体,G-球菌是医院感染性肺炎的主要病原体。据2000年4月到2001年3月上海地区的细菌耐药性检测发现,院内感染以细菌感染为主,最常见的是大肠杆菌(16%)、凝固酶阴性葡萄球菌(14%)、克雷白菌属(11%)、金黄色葡萄球菌(11%)和铜绿假单胞菌(10%)。2004年1月完成的全国17家医院内感染革兰氏阴性菌敏感性检测的汇总报告中显示:院内感染的革兰氏阴性病原菌中以铜绿假单胞菌最为常见,达21%;大肠杆菌、肺炎克雷白菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌则位居第2到第5位,分别为20%、18%、16%和7%,这些致病菌常对多种抗生素耐药,致使感染复发或治疗无效,还可引起败血症等继发感染[4]。所以社区感染、院内感染现象要引起我们所有临床医师的重视。

  麻疹是一种传染性很强的呼吸道传染病,并发症多,预后差。自1965年我国施行麻疹减毒活疫苗接种后麻疹的发生率及病死率均明显下降。因此麻疹疫苗的注射是预防此病的关键。而育龄妇女在孕前接种麻疹疫苗,提高母体胎传抗体水平可以降低8个月龄前婴幼儿感染麻疹的几率。重症肺炎又是引起心力衰竭的主要原因,也是麻疹死亡的最重要原因,约占死亡病例的90%。重症肺炎能尽早得到正确有效的病原治疗是抢救成功率的关键之一。麻疹合并重症肺炎的2岁以下婴幼儿是我们今后诊治工作中的重中之重。

【参考文献】
   [1] Shann F,D souza R M.Progress in reducing global measles deaths:1999-2004[J].Wkly Epidemiol Rec,2006,10:90-94.

  [2] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用内科学[M].第七版.北京:人民卫生出版社,2002:731-733.

  [3] 罗如平,刘静,牟钢,等.麻疹并重症肺炎病原菌分析及治疗对策,中国感染控制杂志,2008年3月第七卷2期:99-102.

  [4] 何新华,李春盛.抗生素滥用及其不良反应,中国临床医生,2005,33卷2期:11-12.

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