您所在位置: 首页 > 期刊 > 过刊浏览 > 医药科学综合> 《医学信息》> 2010年3月5卷3期>临床研究> 文章详情

老年高血压的特点和治疗

首席医学网      2010年05月05日 09:56:53 Wednesday  
 
  加入收藏夹   官方投稿信息

作者:谭 姝    作者单位:成都市紫荆南路21号核动力医院,四川 成都 610041

【摘要】  高血压病是多种心脑血管病的基础疾病,是心脑血管急性事件的重要危险因素。中国人群中至少20%的急性冠状动脉粥样硬化性心脏病事件,近40%的缺血性脑卒中事件和59%的出血性脑卒中事件由高血压病引起。据2001年全国性高血压病抽样调查,按当时世界卫生组织的诊断标准,我国高血压患病率已达13.49%,其中老年人群患病率高达40.4%。高血压病已极大威胁老年人的生活质量与健康。现分析老年人高血压的临床特点以及探讨降压治疗的临床价值。

【关键词】  老年高血压;特点;治疗

  1.老年高血压诊断及危险评估

  1.1 老年高血压的诊断。诊断标准>60岁老年人,血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg可诊断为老年高血压。若血压收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg,则诊断为老年单纯收缩期高血压(老年ISH)。

  注意事项:应结合家庭自测血压和24h动态血压监测进行诊断。家庭自测血压正常上限参考值为135/85mmHg,动态血压正常值为24h平均值<130/80mmHg,昼间平均值<135/85mmHg,夜间平均值<125/75mmHg。(2)应注意与内分泌性高血压及肾实质性高血压进行鉴别。

  1.2 老年高血压患者的危险流程。老年高血压患者危险流程首先除外继发性高血压,然后确定危险因素及靶器官损害和相关临床疾病,最后根据血压水平、危险因素、靶器官损害和相关临床疾病综合进行危险分层(表1)。表1 高血压患者的危险分层(中国高血压防治指南2005) (注:SBP=收缩压,DBP=舒张压。危险因素:血压增高1~3级;年龄男>55岁,女>65岁;吸烟;血脂异常;造法心血管病家族史;肥胖;缺乏体力活动;C反应蛋白增高。)

  2.老年高血压临床特点

  2.1 血压波动大。随着年龄的增长,老年患者的压力感受器敏感性降低。而动脉壁僵硬度增加,顺应性降低,随情绪季节和体位的变化血压易出现明显的波动。老年人血压波动范围大,不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价,在选择药物时亦需特别谨慎。此外,老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化及颅内动脉硬化等疾患,血压急剧波动时,可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。由于老年高血压患者的血压24h中常不稳定,因此要求医师每日至少测量血压2次,以提高判定血压正常与否的正确性。

  2.2 易出现体位性低血压。测量患者平卧10min血压和站立3min后血压,改变体位后收缩压变化>20mmHg,或舒张压变化>10mmHg,同时伴有低灌注症状诊断为体位性低血压。约1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。老年高血压患者伴有糖尿病、低血容量,应用利尿剂、血管扩张剂或精神类药物者容易发生体位性低血压。

  2.3 晨峰高血压现象及昼夜血压节律异常。老年晨峰高血压是指血压从深夜低谷水平逐渐上升,在凌晨醒后一段时间内迅速达到较高水平这一现象。也称为血压晨浪(blood pressure moming surge)。老年单纯收缩期高血压的晨峰高血压较常见。常用晨峰高血压计算方法为06:00~10:00血压最高值与夜间血压均值之差,若收缩压晨峰值≥55mmHg,即为异常[1]。临床研究显示,老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高,表现为夜间血压下降幅度不足1O%(非勺型)或超过20%(超勺型),使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非勺型血压发生率可高达6O%以上与年轻患者相比,老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。

  2.4 病程长,且合并的危险因素、靶器官损害和临床疾病较多[2]。常见合并危险因素为高血压家族史、吸烟史、血脂异常、肥胖。老年高血压患者由于血管功能失调、动脉粥样硬化、心脏负荷增加及心功能下降,临床并发症较多且严重,如冠心病、脑卒中和糖尿病等。老年高血压一旦出现严重并发症,如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等,不仅治疗棘手,预后也较年轻人差很多。这是因为老年人的心肌收缩力和窦房结功能有不同程度的减弱,自主神经功能较差,且老年人多有全身动脉(尤其是脑动脉、冠状动脉、肾动脉)的硬化和肾功能的减退。长期的高血压对老年高血压患者的脑、心脏、血管等靶器官的危害性更大,更容易发生脑卒中、心肌梗塞、心力衰竭、慢性肾功能不全等并发症,另外,老年高血压患者常有严重的肾功能异常的临床表现。所以,对老年高血压患者的治疗应同时注意这些方面的问题,以免延误或加重病情。

  2.5 多数老年高血压患者对降压药物敏感[3]。老年人血管压力感受器不敏感,对降压药物的耐受性差,常规剂量降压效果不明显;而老年人药物代谢慢,且老年人多伴有肾小动脉硬化及纤维化,使肾小球滤过率减低,从而影响肾对药物的清除作用。用药量偏大不仅引起过度降压,使心、脑、肾等主要器官血流量减少,发生机能障碍,而且导致药物在体内蓄积,加大药物的毒副作用。

  2.6 老年高血压患者的心理特点。不同个体的老年患者因社会、家庭、工作、生活与环境等因素有改变,会产生各种各样的心理、精神变化[4],主要表现有:①紧张恐惧,焦躁不安:主要是对医护人员不信任,对疾病认识不充分,害怕死亡,担心无人照顾。②忧虑多疑,讳疾忌医:部分老年人常以自我为中心,缺乏宽容度固执已见,拒绝承认有病,不愿就医,还争强好胜,做些力不能及的事情。③孤独寂寞,悲观厌世:因社会角色改变,家庭地位下降,一旦生病,有的老人自觉时日无多,便悲观厌世;有的老人因经济拮据怕拖累家人而拒绝治疗;还有的稍不顺心就与护士或其他患者发生冲突,自控力差、依赖性强、好激惹、行为情绪化。④老年人神经系统功能较低,更易发生药物治疗时的抑郁症。

  3.老年高血压的治疗

  3.1 非药物治疗。在药物治疗前和治疗期间均需进行非药物治疗:(1)戒烟、限酒(男性酒精<25g/d、女性<15g/d),每日酒精摄入>30g者,随饮酒量的增加血压可显著升高。此外,饮酒降低降压药物的疗效,高血压患者应严格限制饮酒量。(2)肥胖者需适当减轻体重,建议体重指数控制在24以下。高血压患者体重指数减少10%则可使患者的胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左室肥厚有所改善。(3)限制盐的摄入(<6g/d);脂肪摄人量应控制在总热量的25%以下,饱和脂肪酸的摄入应<7%;多食蔬菜水果。(4)有规律的有氧体力活动(如快步行走),每周3~5次每次30~60min。(5)减轻精神压力,保持心理平衡,避免情绪波动,改变生活方式有利于降压及控制心血管危险因素。

  3.2 降压治疗。老年人由于压力感受器的损害,对血压过大的波动难以作出迅速而准确的调节,不能耐受短时问内大幅度的降压,否则容易发生重要器官供血不足,加重靶器官损害。因此,老年人的降压速度比非老年人缓慢。在非紧急情况下,降压药应从小剂量开始、逐渐增量的方法,60~79岁老年人可在3个月内达到血压目标值,≥80岁老年人达标时问更长,数月甚至1~2年。如血压>180mmHg时,先将血压降至160mmHg以下,如血压在160~179mmHg先降低20mmHg,如能耐受,再逐步降低些,最好降至血压目标值。对于急症高血压的治疗,要求非老年人平均血压在24hp~降低20%,而老年人只需降低10%~20%,然后采取缓慢降压。总之,老年人降压治疗特别强调平稳降压。

  3.3 降压药物治疗。降压药物的选择合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压,更有利于降低心血管疾病的发病率和病死率,减少心血管事件发生率。达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全的目的。治疗老年高血压的理想药物应符合平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单方便易于提高依从性的条件,老年高血压的治疗原则应遵循高血压防治指南,但应全面考虑老年高血压患者的个体特点、高血压分级、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症及其它共存疾病,还需了解既往用药反应、其它共存疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。

  降压药物的治疗。大量临床试验显示利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB),β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。其中,老年人使用利尿剂和长效CCB降压疗效好,不良反应较少,利尿剂可与CCB、ACEI、ARB联合应用以增强效果。噻嗪类利尿剂可用于单纯性收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。α受体阻滞剂易引起体位性低血压,特别是老年患者发生率更高,不宜作为老年高血压治疗的一线用药,但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用。

  小量开始、缓慢增量老年人因肝肾功能减退、自身调节功能低下、对药物敏感性改变,在使用降压药时,应从小剂量或半量开始,逐渐增加到有效剂量,使血压缓慢下降,达到目标水平。伴餐后低血压者应适当减少降压药用量,如为短、中效制剂,应将原餐前或餐后用药改为两餐之问用药,以减少餐后低血压的发生。

  联合用药[5]。老年人的联合用药应强调低剂量联合,既可增加疗效又可减少药物不良反应。①利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂:利尿剂激活肾素血管紧张素系统增强了后两种药的作用,利尿剂的低钾和高尿酸等不良反应又被血管紧张素转换酶抑制剂(高钾)和洛沙坦(排泄尿酸)所抵消。②利尿剂+β受体阻滞剂;β受体阻滞剂的缩血管和潴钠的不良反应可被利尿剂抵消,利尿剂增加心率的不良反应可被β受体阻滞剂抵消。③β受体阻滞剂+α受体阻滞剂:β受体阻滞剂能消除α受体阻滞剂引起的心跳加快、心排血量增加,二者合用可减弱各自的不良反应。④一氢毗咤类钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂:β受体阻滞剂能抵消钙离子拮抗剂的心率增快,钙离子拮抗剂能克服β受体阻滞剂的缩血管作用。⑤钙离子拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂:钙离子拮抗剂直接扩张动脉,ACEI既扩张动脉又扩张静脉,有陇同作用;血管紧张素转换酶抑制剂的扩静脉作用抵消了钙离子拮抗剂所致的踩部水肿。钙离子拮抗剂+利尿剂、β受体阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂属于欠合理用药。β受体阻滞剂+非一氢吡啶钙离子拮抗剂,钙离子拮抗剂+α:受体阻滞剂属于不合理用药。

【参考文献】
   [1] 赵萍.317例老年高血压临床特征探讨[J].海南医学,2007,18(1):66.

  [2] 王志军,柯元南,周建芝.老年高血压患者的血压控制现状及影响因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(04):246-249.

  [3] 陈娴.52例老年高血压患者的临床护理[J].吉林医学,2009,30(02):147-150.

  [4] 李珠响.内科疾病的心理治疗[M].北京:人民卫生出版社,2003:380-384.

  [5] 李忠.老年高血压的特点及临床研究[J].中国医药指南,2009,(8):129.

  订阅登记:

请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息,感谢您浏览首席医学网!

邮箱:    专业:    职称:      

医学期刊医学会议医学专区医学护理