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食管、贲门癌切除术后胃瘫31例诊断与治疗

首席医学网      2010年05月05日 09:46:27 Wednesday  
 
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作者:徐振怿1 别吉华1 贺廷帮1 左建新2    作者单位:1.山东省夏津县人民医院外一科,山东 夏津 253200;2.北京军区总医院胸外科,北京 100700

【摘要】  目的:探讨胃瘫综合症发病机制、诊断和治疗。方法:食管、贲门癌切除术3974例,术后发生胃瘫综合症31例。早期诊断、消除患者紧张情绪,取得患者的配合,应用胃酸抑制药物,置胃管行胃内减压,置十二指肠营养管,尽早行肠道营养支持。结果:明确诊断胃瘫综合症后,待生命体征平稳后在1周内出院,院外行胃肠减压、肠内营养支持,全组患者在2周~2个月均获治愈。结论:早期诊断,置胃管行胃内减压,置十二指肠营养管,尽早行肠道营养支持是治疗食管、贲门癌切除术后胃瘫综合症的首选方法。

【关键词】  食管肿瘤;贲门肿瘤;胃瘫综合症;诊断;治疗

食管、贲门癌切除术后胃瘫综合症(postsurgical gastroparesis syndrome, PGS)是一种以腹部外科手术后继发的胃流出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合症,也有学者称为胃术后无张力症[1]。腹部外科手术后发生率0.3%~10%[2]。我科自1990年1月~2009年1月食管、贲门癌术后共发生胃瘫31例,现报告如下。

  1.资料与方法

  1.1 临床资料:本科1990年1月~2009年1月行食管、贲门癌3974例(其中食管上段癌911例、食管中下段癌2025例,贲门癌1038例;食管胃颈部吻合352例、食管胃弓上吻合1339例、食管胃弓下吻合2283例;手工缝合1523例、器械吻合2451例),其中发生率为0.78%,食管癌26例、贲门癌5例;颈部吻合2例、弓上吻合8例、弓下吻合21例;手工缝合14例、吻合器缝合17例。男性26例、女性5例,年龄33岁~81岁,平均59.77士12.10岁。患者术后出现排气时间为4~10天,进清流为术后第7天到第10天;后逐渐改为半流。患者逐渐出现上腹部饱涨及呕吐,呕吐物为胃液和宿食。全组病例经泛影葡胺造影明确无吻合口痰及吻合口狭窄,胃内存在大量液体潴留,胃无明显蠕动。

  1.2 诊断标准[3]:①经检查明确无胃流出道机械性梗阻,患者排气进流食后出现胃潴留,并出现恶心、呕吐、中上腹饱胀,体检发现胃振水音。②无引起胃瘫的基础性疾病如糖尿病、甲状腺功能减退等。③无应用影响平滑肌收缩的药物史。④胃引流量每日在600~800ml,并持续6~10天或更久,无明显的水电解质紊乱及。本文31例均符合以上标准。

  1.3 治疗方法:①缓解患者的精神紧张状态。②停止经口腔进食水。③应用胃酸抑制药物,如静点奥美拉唑。④留置胃管于胃内,行胃内减压及负压吸引。⑤留置十二直肠营养管行肠道营养支持。⑥注意水电解质情况,适当静脉营养支持。

  2.结果

  全组患者均获治愈,明确诊断PGS后生命体征平稳后在1周内出院,院外行胃内减压、肠内营养,随诊PGS治愈时间在2周~2个月。

  3.讨论

  PGS的病因与发病机制。 PGS的确切原因与发病机制目前尚不清楚,可能与下列因素有关:①神经、精神因素,手术可激活交感神经系统,使迷走神经处于抑制状态,抑制胃动力,并可通过交感神经释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合抑制平滑肌收缩[4]。②手术游离食管时,切断迷走神经,影响了胃排空及蠕动。③手术造成的应激反应造成胃肠激素的产生和调节作用出现异常,使胰高血糖激素和促胰液激素增高,胃泌素和胆囊收缩素减少。应激状态和静脉营养条件下胰岛素受体敏感性降低,胰岛素相对不足,糖异生作用增强,胰高血糖激素增多等使血糖升高,高血糖条件下胃动力有明显抑制作用,而且与升高的程度呈正比[5]④胃从腹腔移到胸腔甚至颈部,被拉成管状,胃壁张力升高,影响胃蠕动。⑤患者进食数日后发生,可能与进食量突然增加,胃负荷加重过快,使胃收缩功能下降有关。⑥其他因素:贫血营养不良、低蛋白血症、高龄、术中、术后麻醉镇静药物的应用同样认为是PGS的可能因素。

  PGS的诊治体会:①消除患者紧张情绪,取得患者的配合。②早期诊断、尽早行肠道营养支持。在患者进食呕吐后首先考虑到胃瘫的可能,泛影葡胺造影胃内存在大量液体储留,胃无明显蠕动,即可诊断胃瘫。有文献报道诊断胃瘫后患者应严格禁食,胃肠减压、完全胃肠外营养[6,7,8],但本组病例中我科采用尽早行肠道内营养、解决营养支持、明显减少患者花费,减少患者住院天数,同时肠内营养并发症少,可有效保护胃肠道粘膜,避免高血糖出现,其效果明显优于肠外营养。③我科在诊断胃瘫后行导管引导透视下留置胃管行胃肠减压及十二直肠营养管行肠内营养。而在透视下行导管引导下留置,病人无明显痛苦,不会造成吻合口瘘,并且在留置后行经胃管和十二直肠营养管行造影可再次确定留置部位,确定肠道营养效果,本组术后诊断胃瘫在开胸手术10~14天,病人均在诊断后第2天通过透视下行导管引导留置胃管及十二直肠营养管,无并发症发生、位置确定。④高血糖、贫血、低蛋白血症在PGS的发生中其重要作用,手术前应充分治疗糖尿病,纠正贫血和低蛋白血症,术后及时调整血糖。⑤手术中注意减小胃张力,手术后进食量由少量逐渐增多。总之,在应在尽早明确诊断PGS的情况下,应早治疗,坚持非手术治疗。本组无一例再次手术。

【参考文献】
   [1] 刘玮. 胃手术后胃无力症诊治体会[J]. 山西医科大学学报, 2001, 32 (5): 448-449.

  [2] 刘金达, 蔡志民, 余佩武, 等. 腹部术后胃瘫的诊断和治疗[J]. 中国普通外科杂志, 2001, 10(6):524-527.

  [3] 秦新裕, 刘凤林. 术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J]. 诊断学理论与实践, 2006, 5(1):13-15.

  [4] Livingston EH, Passaro EP Jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci, 1990, 35(1):121-132.

  [5] Ishiguchi T, Tada H, Nakagawa K, et al. Hyperglycemia impairs antro-pyloric coordination and delays gastric emptying in conscious rats. Auton Neurosci, 2002, 95(1-2):112-120.

  [6] 廖有祥, 汤恢焕,等. 胃癌术后胃瘫综合征的多因素分析[J].中国普通外科杂志, 2008, 17(4):318-320.

  [7] 张敏, 朱士驹, 曹伟佳, 等. 结直肠癌根治术后胃瘫原因分析[J].中国肿瘤临床与康复, 2007, 14(5):415-417.

  [8] 国长军. 胃癌切除术后胃瘫6例诊治体会[J]. 实用肿瘤杂志, 2008, 23(1): 63-64.

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