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105例交锁髓内钉在胫骨骨折治疗中的应用体会

首席医学网      2010年05月05日 11:19:58 Wednesday  
 
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作者:张跃飞 张万平    作者单位:深圳春天医院骨手外科,广东 深圳 518101

【关键词】  交锁髓内钉在胫骨骨折;治疗;应用体会

笔者自2003年12月~2008年10月采用交锁髓内钉治疗胫骨骨折105例,临床效果较为满意。现报告如下。

  1.临床资料

  本组105例,男82例,女23例,年龄18~60岁,平均39岁。按AO分类,A型38例,B型57例,C型10例,其中开放性骨折25例,骨不连2例。

  2.方法

  2.1 手术方法。患者行腰麻或者硬膜外麻醉生效后取仰卧位。

  2.1.1 闭合复位穿钉固定:首先在C臂机透视下整复骨折,观察骨折断端的复位及对位情况。自胫骨结节至髌骨下缘纵切口纵形劈开髌韧带,切口长约2~4cm,在胫骨结节上缘髌腱止点上方、平台下1 mm处用开口器向下穿透骨皮质,并依次扩髓。直至扩到比预选髓内钉周径大1 mm以上,将组装好的交锁髓内钉顺行插入髓腔内使钉尾在胫骨结节上缘髌腱止点上方下0.1 cm,C臂机透视下,再次证实钉的位置(髓内钉在胫骨髓腔内),用髓内钉瞄准器锁入远近锁钉,对于横形或短斜形骨折锁入远端锁钉后可回击主钉,使骨折端稍微加压,再锁近端锁钉。

  2.2.2 开放复位穿钉固定:以骨折端为中心做胫骨前外侧切口长约5cm-7cm,显露骨折端,清理骨折端的软组织,试行骨折复位良好后自胫骨结节至髌骨下缘纵切口,开口器向下穿透骨皮质,选合适型号髓内钉扩髓器打通髓腔,不必扩髓,将组装好的交锁髓内钉顺行插入髓腔内,此过程中能直视下看到髓内钉通过骨折远端。用髓内钉瞄准器锁入远近锁钉。对于严重粉碎骨折及陈旧性骨折,取髂骨植骨。

  2.2 术后处理。术后不需外固定,即可床上进行膝关节踝关节及足趾功能练习,两周后可扶双拐逐渐下床部分负重,待临床和X线检查显示骨折临床愈合,即可扶单拐逐步加大负重并逐渐弃拐。严重粉碎骨折或骨质疏松的老年人应适当延迟下地负重时间。

  3.结果

  手术时间60~120 min,术中出血80~200 ml,术毕测量患肢长度均无短缩、旋转,以及成角畸形。平均住院时间2周。术后随访6~12个月,骨折愈合,平均愈合时间为9个月,无畸形愈合,无感染,脂肪拴塞、下肢深静脉血栓等并发症出现,未发现断钉及松动现象,无腓总神经及血管损伤等并发症。

  4.讨论

  4.1 交锁髓内钉治疗骨折的优点。相对于传统的钢板、外固定架、V形针及Ender针等,交锁髓内钉有以下优点:闭合或有限切开复位,损伤小;弹性中心性固定,应力遮挡小,并发症少;抗旋转及短缩能力强;固定牢固,早期可进行功能锻炼,患者恢复快;感染率极低等。这些优点使交锁髓内钉得以广泛应用。

  4.2 手术适应症的选择。胫骨骨折发生在胫骨平台下6 cm以下踝关节面5 cm以上的范围内,无大的神经及血管损伤的前提下适合采用交锁钉内固定。尤其对于较棘手的长段粉碎性骨折,闭合复位用交锁串起来,达到功能复位,不剥离骨膜最大限度地减少了骨端医源性污染和血运的破坏。钉要足够长,切忌强行插钉。

  4.3 手术方式。开放穿钉手术需要在骨折部位切开分离软组织、剥离骨膜。因此开放穿钉的感染率、骨不连率较闭合穿钉明显增高。所以,除骨折复位困难或开放性骨折等以外,应尽量采用闭合穿钉。闭合穿钉具有切口小、损伤小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等优点。在设备及技术条件允许下,闭合穿钉是首选的治疗方法。

  4.4 手术操作中的几个问题。

  4.4.1 术前应检查整套安装交锁钉器械的完好性及准确性,交锁髓内钉技术操作比较简单,但由于配套器械的某些缺陷或器械使用一定年限以后出现松动的原因,会给手术操作带来不便,甚至出现意外事故或引起医疗纠纷。本组资料1例锁钉不顺利,虽然在术中得以纠正,但延长了手术时间。

  4.4.2 髓内钉的选择适。正确选择髓内钉的长度、粗细。一般经扩髓后置钉直径10 mm,少数为9 mm,长度可达胫骨全长,远端第1个锁钉距离骨折处至少应在5.0 cm以上。BuchoLE认为断钉通常发生在愈合前以及钉的两端。骨折端是弯曲负荷的中心,钉孔离骨折端越近,所受的应力越大,对于远端来说靠近骨折处的第1个钉孔所承受的弯曲负荷更大,更容易出现断钉。因此,使用交锁髓内钉固定时,应特别强调选用足够长度的髓内钉,禁止在骨折处应用锁钉,避免在骨折处遗留空螺孔,同时应采用两枚锁钉,1枚锁钉不足以维持股骨矢状面上的稳定性,且容易导致骨折延迟愈合或畸形愈合。

  4.4.3 是否扩髓。在狭窄部注意骨连续性恢复及稳定性固定。对长螺旋形、长斜形骨折,骨折局部充分扩髓,使之复位后,折端相嵌或加大骨接触面;扩髓本应是髓内钉特有的技术,虽扩髓后可置入较粗的带锁髓内钉,增加稳定性,松质骨碎屑聚集填充于骨折端,有内植骨作用,使骨折愈合时间缩短。但扩髓的缺点是破坏髓腔的血供,又因骨外膜的血循环在骨内膜自我修复之前可以充分代偿髓腔内血循环的破坏,故此影响是短暂的,术后能迅速恢复。但开放性胫骨骨折则以不扩髓为宜,因为胫骨位于皮下,局部血运差,另外,如果发生感染,扩髓后的感染比不扩髓重。

【参考文献】
   [1] 贺卫东,杨滔.闭合复位交锁髓内钉内固定治疗四肢长管骨骨折156例体会.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(10):851.

  [2] 董喆,史民权.交锁髓内钉在股骨干骨折治疗中的应用.中国中医骨伤科杂志,2009,17(2).

  [3] 何飞,黄河,龚跃昆,等.交锁钉治疗下肢长管状骨骨折不愈合及延迟愈合.中华创伤骨科杂志,2004,6(2):136-140.

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