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腹腔镜胆囊切除术620例报告

首席医学网      2010年05月05日 11:07:06 Wednesday  
 
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作者:王世洪 梁厚广 陈飞翔 梁兴义 何明星 周阿童 陈开智 代启芬    作者单位:贵州省长顺县广顺镇中心卫生院,贵州 长顺 550701

【摘要】  目的:总结腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病的经验。方法:持续硬膜外麻醉或全麻,2002-2007年对620例胆囊良性疾病采用四孔法LC。结果:发现Mitizzi综合征2例,中转开腹。行胆囊大部切除;10例胆囊三角呈冰冻样改变,解剖不清,中转开腹。行胆囊大部切除;余608例顺利完成LC[其中1例:合并腹膜粟粒样结节(结核),术后病检证],手术时间:13分钟-1小时50分钟,平时40分钟,术中出血量1-60ml,平均7ml。置腹腔引流管25例,其中双套管引流4例。住院3-27天,平均6天。160例术后随访15天-5年,无胆管狭窄及残余小胆囊、无粘连性肠梗阻发生。结论:腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病可取得满意效果,条件成熟的中心乡镇卫生院也可逐步开展此项手术。

【关键词】  胆囊良性疾病;腹腔镜手术

腹腔镜胆囊切除术(LC):切口小,手术时间短,出血少,术后恢复快,并发症少等优点,我院2002-2007年行LC620例,疗效满意,现报道如下:

  1.临床资料与方法

  1.1 一般资料:本组620例,男142例,女478例,年龄14-81岁,平均47岁。病程2天-21年。术前全部经B超仔细检查,尽最大限度预防胆总管结石的漏诊误诊。其中急性结石性石性胆囊炎30例,慢性结石性胆囊炎580例,非结石性胆囊炎4例,胆囊息肉样度6例,术前合并高BP病20例,糖尿病10例,寇状A硬化性心脏病6例,胃溃疡2例,十二指肠溃疡3例,术前合并甲减2例,其中合并2种以上疾病10例,其中剖宫手术2例,阑尾切除术2例,部腹探查术2例。

  1.2 手术方法:采用硬膜外麻醉或全麻,头高脚低15°-20°,手术台向左侧倾15°,可使胃、大网膜、横结肠偏离右上膜,肝以下移,充分显露胆囊三角区,常规四孔法行LC。建立CO2气腹,压力8-15mmHGg(1Kpa=7.5mmHg)。腹腔探查时以脐部为中心,镜身可旋转360°,了解整个腹腔情况:(1)腹腔内有无粘连及肿块。(2)肝、脾大小、色泽及质地。(3)胃十二指肠有无肠梗阻及溃疡。(4)腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血。(5)胆囊大小、炎症及粘连情况。(6)胆总管的直径及胆囊管的位置,肝总管、胆总管(三管)以及胆囊动脉之间的解剖关系。(7)判断能否进行胆囊切除术。切除胆囊:第一助手用冲洗抽吸管抬起肝脏,显露胆囊后,术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部,充分显露肝门部,先确认胆囊管;方法是沿着Hartfmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折,通过将Hartfmann袋提离肝床,将胆囊管向上向前牵引,可安全地确认Hartfmann袋与胆囊管叫汇处,以及胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊动脉(4管)之间的解剖关系。当胆囊管完全解剖分离后,在靠近肝总管侧0.5CM处,与胆囊管呈90°钳夹钛夹2板,近胆囊颈部钳夹钛夹1板,胆囊管远近端的钛夹间距应大于1cm,在远近端钛夹间剪断胆囊管。将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头侧端牵引,继续用电凝分离钩分离出胆囊动脉,对胆囊A不宜剥离的太干净,只要看清胆囊A稍作分离即可,以免因血管细、组织少、钳闭不牢固,至钛夹脱落。胆囊A需钛夹夹闭并电凝切断。处理完胆囊A、胆囊管后,提起胆囊劲部,使胆囊与胆囊床有一定张力,用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床,使胆囊完全脱离胆囊床。分离时的小出血点可用电凝止血,疑为较大血管时应上钛夹。顺行分离胆囊困难时,可作逆行分离。分离胆囊后,用电凝棒灼凝整个胆囊床(注意:不要灼凝胆囊三角区,以防造成胆管等损伤),然后用NS冲洗胆囊床,有漏胆汁者应查明原因,相应处理。胆囊取除可从脐部戳孔拖出。取出胆囊,根据胆囊有无急性炎症,有无胆汁漏入腹腔,术中出血情况及术者经验可置放或不置放腹腔引流管。常规解除气腹,缝合戳孔。

  2.结果

  发现Mirizzi综和征2例,中转开腹,行胆囊大部分切除;10例胆囊三角呈冰冻样改变,行中转开腹,术中无法完整切除胆囊,将胆囊前壁切除,电凝烧灼后壁粘膜,行胆囊大部分切除;余608例顺利完成LC;其中1例合并腹膜粟粒样结节(结核)术后病检证实。手术时间:13分钟-1小时50分钟,平均40分钟,术后出库存量1-60ml,平均7ml。置腹腔引流管25例,其中双套管引流4例。住院3-27天,平均6天。160例术后随访15天-5年,无胆管狭窄及残余小胆囊以及粘连性肠梗阻的发生。

  3.讨论

  正确认识和对待中转手术,腹腔镜胆囊切除术中由于病变,解剖变异或拔术因素必须中转手术。术者必须认识到,中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败,而是确保病人安全,减少手术失误,减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举[1]。腹腔镜胆囊切除术后遇有下列情况时需及时中转开腹手术:(1)难以控制的动脉出血。(2)大量静脉出血难以止血,或术野显示不清。(3)发现或疑有胆管损伤。(4)发现或疑有肠管损伤。(5)Calot三角胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连,难以分离者;不能辩认正常解剖关系,或发现有解剖异常者[2]。

  4.结论

  在外科医生的不懈努力和探索下,腹腔镜显著的微创优点正不断得到扩展,只要熟练掌握这门技术,充分开发利用其优点,拥有良好的心理素质,掌握好中转开腹时机,腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病可取得满意的效果,在中国西部地区,条件成熟的中心乡镇卫生院也可以逐步开展此项利民手术。

【参考文献】
   [1] 秦明放,高德宝,张晓,等.腹腔镜胆囊切除治疗复杂性胆囊结石的评析.中国消化内蒙古自治区镜杂志,1997,14(2):81-83.

  [2] 吴德全,韩德恩,张新宇,等.主动中转开腹在腹腔镜胆切除术中的作用.中国微创处科杂志,2001,1(2):75-76.

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