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79例肛瘘的临床分析

首席医学网      2010年05月05日 11:08:16 Wednesday  
 
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作者:何治亮    作者单位:重庆市北碚区红十字医院,重庆 400701

【摘要】  目的:探讨肛瘘的诊治疗效。方法:对79例肛瘘者主要采用切开疗法:挂线疗法;缝合疗法;切开挂线疗法;切开缝合挂线疗法;内口缝合;对口引流法等几种手术方法。遵循不影响或基本上不影响肛门括约功能的原则。术中对低位肛瘘的切开以瘘管的走向而定,高位肛瘘的切开应选在主管道处,或由内口的位置来确定。对于高位肛瘘内口在直肠环上1/3以上的要给予挂橡皮线,如果内口不清楚,不易挂线可难予旷置。结果:79例肛瘘患者中,采用切开疗法者34例,一期愈合34例,平均住字元天娄28d,随防无复发;采用挂线疗法者9例,一期愈合9例,平均住院天数22d,随访无复发。采用缝合疗法者6例,一期愈合5例,平均住院天数16d,有1例切口感染,住院23d痊愈出院,随防无复发;采用切开挂线疗法者18例,一期愈合18例,平均住院天数25d,随防无复发;切开缝合挂线疗法者4例,一期愈合4例,平均住院天数22d,随防无复发;采用内口缝合,对口引流法者8例,一期愈合8例,平均住院天数24d,随防无复发。

【关键词】  肛瘘;临床分析

肛管直肠瘘简称肛瘘,多由肛门脓肿所继发,时发时止,一般不能自愈。本组病例按1975年全国首届肛肠病学术会议以病源及病变程度制定的肛瘘统一诊断标准诊断。

  1.资料与方法

  1.1 一般资料:本组肛瘘患者79例,其中低位单纯性肛瘘40例,低位复杂性肛瘘12例,高位单纯性肛瘘17例,高位复杂性肛瘘9例。

  1.2 方法。

  1.2.1 手术方式。主要采用切开疗法:挂线疗法;缝合疗法;切开挂线疗法;切开缝合挂线疗法;内口缝合;对口引流法等几种手术方法。遵循不影响或基本上不影响肛门括约功能的原则。术中对低位肛瘘的切开以瘘管的走向而定,高位肛瘘的切开应选在主管道处,或由内口的位置来确定。对于高位肛瘘内口在直肠环上1/3以上的要给予挂橡皮线,如果内口不清楚,不易挂线可难予旷置。[1]

  1.2.2 术后处理。

  1.2.2.1 创面的观察及换药。术后要注意观察创面有无脓性分泌物,分泌物的量、色、质;肉牙是否新鲜,有无水肿,创面引流是否通畅,有无创面出血及创面组织的生长情况。如脓性分泌物量较多而且粘稠,色黄味臭,肉牙水肿即需作创面冲洗,应用抗菌素配合进行抗感染治疗,外用祛腐生肌药条;如渗血量较多,或有搏动性出血要及时止血等。术后换药操作要轻柔,避免重擦,搔刮,而致创面出血,破坏肉牙组织生长。油纱填塞一定要到位,松紧度要适宜,注意不要遗留棉纱于创面内,以避免造成假愈合。

  1.2.2.2 紧线。术后紧线一定要严密结合病灶的大小、深浅、病人耐受力,来决定紧线的时间和紧线量的多少。一般可采取多次紧的原则。如果有两个主管道均在直肠环以上,可以同时给予挂线,但不能同时紧线。一般在术后一周左右开始紧线,每隔3~4天再紧线一次,每次紧线0.5~1.0cm左右,至线脱落为止。如果一次线紧得过多,过紧,往往在很短时间内完全割开直肠环区肌肉组织,造成直肠环两端回缩,失去断端组织粘连作用及重新生长的机会,因而愈合后易发生大便失禁的后遗症。

  2.结果

  79例肛瘘患者中,采用切开疗法者34例,一期愈合34例,平均住字元天娄28d,随防无复发;采用挂线疗法者9例,一期愈合9例,平均住院天数22d,随访无复发。采用缝合疗法者6例,一期愈合5例,平均住院天数16d,有1例切口感染,住院23d痊愈出院,随防无复发;采用切开挂线疗法者18例,一期愈合18例,平均住院天数25d,随防无复发;切开缝合挂线疗法者4例,一期愈合4例,平均住院天数22d,随防无复发;采用内口缝合,对口引流法者8例,一期愈合8例,平均住院天数24d,随防无复发。

  3.体会

  3.1 诊断。单纯性肛瘘包括:(1)低位单纯性肛瘘;内口在肛门隐窝,仅有一个管道并通过外括约肌深层以下。(2)高位单纯性肛瘘;内口在肛门隐窝,仅一个管道,走行在外括约肌深层以上,侵犯耻骨直肠肌或提肛肌以上。复杂性肛瘘包括:(1)低位复杂性肛瘘;有一个或两个以上内口在肛门隐有两个或者两个以上管道与外口,瘘管管道在外括约肌深层以下。(2)高位复杂性肛瘘;有一个或两个以内口,有两个以上管道并有支管空腔,其主管通过外括约肌深层以下,侵犯耻骨直肠肌或提肛肌以下。

  临床症状:肛旁或肛门内间断流脓水,或有气体排出;肛门肿痛,外口未闭,引流通畅则无甚疼痛,外口闭,引流不畅,脓液积聚,可出现局部肿痛,也可有肛门坠胀痛,且向腰骶放射;肛门瘙痒及排例不畅。少数患者在急性期可出现恶寒、发热等症状;病程较长者,有时可出现贫血、消瘦、食欲不振等;结核性肛瘘外口大,形状不整齐,边缘下陷,周围皮肤呈淡黑色,可有午后潮热、心烦易怒、夜间盗汗、形体消瘦等下。低位肛瘘在皮下可触摸到条索状物,高位肛瘘肛管直肠环附近有硬的瘢痕,多在后方和两侧,内口常在齿线附近或直肠,指诊可摸到小块硬结。

  3.2 治疗。手术是治疗肛肠疾病的主要手段,疾病诊断明确后,选择最佳的手术方法是治疗疾病的关键。肛瘘手术过程中要注意瘘管的处理,尤其是高位肛瘘要区别好真假窦道。真窦道,有明显窦道,窦道内有腐烂组织及硬结组组织。假窦道,无明显窦道及腐烂组织,无墨色斑点及异常变化。对深部切口要保证切到瘘管道顶端,使其暴露完全,还要做到无死腔,无支末管道,无残存内口;对分支多的要做主管道切开,切口顶端使呈半球形,不宜呈三角形,以免积液和粘连。对弯曲管道,术中要尽量取直以利于术后切口的引流。

  管壁与其周围的纤维硬结组织,因反复炎症刺激其粘连在一起。如果不做切除则有碍新肌生长。实际上瘘道的管壁是一层很薄的纤维结缔组织,只要去除0.1-0.2mm深度妈可,切除过多造成脂肪外露,分泌物流入脂肪间隙,引起继发感染,又不利于新肌生长,甚至有形成空腔之虑,即使愈合后疤痕也较深厚。从临床观察用挂线的方法,剖开瘘管,被挂线剖开的部位只要线脱后伤口即可愈合,也不会复发。[2]肛瘘手术中内口处理的好与坏是肛瘘手术成功的关键。常用的内口的处理有:完全切开引流法,适用于齿线附近的内口;内口切除缝合法;适宜于内口位置较低的单发肛瘘;挂线引流法:适用于内口位置较低的单发肛瘘;挂线引流法:适用于内口位置在肛管直肠环以上的肛瘘;改道引流法:多用于马蹄形肛瘘于后正中挂线及切开改道引流者四种方法。

【参考文献】
   [1] 张桂茹.肛瘘的诊治体会.中国卫生产业,2009,9(9):82.

  [2] 付洪祥,丁玲.肛周脓肿168例一次性根治体会.中国医药学刊,2007,5(7):7,40.

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