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重症水痘并多脏器功能障碍1例

首席医学网      2010年05月05日 11:09:42 Wednesday  
 
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作者:赵代艳    作者单位:河南省新乡市解放军第371中心医院,河南 新乡 453000

【关键词】  重症水痘并多脏器功能障碍;病例报告

1.病例报告

患儿,女,7岁,因“发热、皮疹4天,左侧面颈部浮肿、腹部瘀斑1天”入院。患儿于4天前夜间出现发热,体温波动在37.5℃左右,次日晨起发现头面部、胸腹部及四肢皮肤逐渐出现散在红色斑丘疹,逐渐变为透明及混浊疱疹,逐渐增多,因患儿无恶心、腹痛、腹泻,无流涕、咳嗽,无头痛、头晕等不适,遂在当地村诊所口服抗病毒药物治疗3天,症状无明显改善,于发病后第4天上午发现患儿左侧面颈部浮肿,左下腹出现大片状瘀斑,并出现呕吐,无头痛,观察至下午症状逐渐加重,遂急来我院住院治疗。有水痘接触史。体检:T37.2℃,P108次/分,体重18Kg,BP80/65mmHg,神志清,精神差,全身皮肤布满斑丘疹、透明疱疹,部分已结痂,左侧耳垂以下面颈部浮肿,于左下颌腺区及左上下腹部分别可见2cm×2cm、3cm×2cm、10cm×3cm大小瘀斑,左耳后可触及2个约黄豆大小淋巴结,有压痛,无粘连,左眼睑红肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,双眼视力正常。口唇红润,咽充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,HR108次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾区无叩击痛,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,病理征(-)。辅检:分析:蛋白质3+,白细胞1+,红细胞0-1个/HP,白细胞1+/HP,颗粒管型0-2/HP;血分析:WBC11.8×109/L,RBC4.73×1012/L,HGB138g/L,PLT85×109/L,LY%0.073 MO+GR%0.927;肾功生化:K4.16mmol/L,Na136.7mmol/L,CL102.9mmol/L,Ca1.99mmol/L,BUN6.41mmol/L,Cr94umol/L;肝功系列:TBIL11.3umol/L,DBIL3.5umol/L,ALT116U/L,AST149U/L,GGT23U/L,TP47.9g/L,ALB27.7g/L,GLOB20.2g/L,A/G1.4;血脂:CHOL1.87mmol/L,TG1.41mmol/L,HDL1.10mmol/L,LDL0.51mmol/L,HDL/C0.59,APOA10.9g/L,APOB0.4g/L;血凝系列:PT20.5S,INR1.85,APTT40.9S,TT13.0S,FIB4.78g/L;心肌酶:AST1041U/L,LDH2920U/L,HBDH1432U/L,CK-MB1494U/L;血淀粉酶:113U/L;尿淀粉酶:1099U/L;腹部B超示:双肾实质损伤、肝内管壁回声增强;心电图示:窦性心动过速、S-T段改变。入院诊断:1.重症水痘;2.多脏器功能障碍综合征。入院后立即给予青霉素联合头孢哌酮钠舒巴坦钠静滴抗感染、a-干扰素肌注抗病毒、保肝、利尿、营养心肌及对症支持治疗,全身疱疹区域给予炉甘石外擦,感染病灶碘伏外擦,并组织全院相关科室会诊。患儿入院后体温波动在36.5℃-39.8℃间,左面颈部、左腹部皮肤瘀斑面积持续扩大,入院第2天意识陷于浅昏迷状态,第3天发生左侧化脓性中耳炎,左面颈部瘀斑扩展至整个前侧颈部,左下腹部瘀斑面积扩大至21.0cm×16.0cm,左上腹部瘀斑面积扩大至4.0cm×3.0cm,三处瘀斑中心区域均出现坏死类似烧伤Ⅲ°,周围区域类似烧伤深、浅Ⅱ°的皮肤坏死区域。头颅CT扫描未见异常。化验D-二聚体示:40.5ug/ml,故给予新鲜血浆200ml静滴1次,血小板降至17×109/L,心、肝、肾各项检验均提示病情在加重,遂给予大剂量丙种球蛋白0.4g/Kg/d静滴,新鲜血小板1U/d静滴,共4天,血小板升至146×109/L,期间连续复查血小板数均在正常范围之内。同时给予红花活血化瘀、美能-复方甘草酸苷改善肝功能治疗。入院第5天患儿全身皮肤疱疹逐渐吸收,神志恢复,但精神、食欲较差,入院第8天各皮肤破溃区域稳定未再进展。第12天左侧化脓性中耳炎痊愈。体温波动在38.5℃左右,治疗至第20天,心肝肾各项检查提示脏器功能恢复正常,左眼睑肿胀消退,但遗留黑色色素沉着及挛缩现象。遂转外科行植皮手术治疗,手术成功后痊愈出院,但面颈部因损伤较重,影响美观。

  2.讨论

  水痘是一种传染性很强的皮肤病,通过直接、间接接触患者或呼吸道而传染。接触者约90%的人会发病,以冬春两季多见,病程约10天左右,多见于小儿。常见多为典型水痘,重症水痘较为少见,该患儿为免疫功能正常的健康儿童,之所以发生重症水痘,可能与机体发生全身炎症反应综合征(SIRS)后,机体出现短暂的免疫功能紊乱,甚至出现“麻痹”有关,从她的疾病发展过程来看,也符合全身炎症反应综合征(SIRS)至多脏器功能障碍综合征(MODS)的发展演变过程,故探讨其可能机制及治疗方法以更好的救治此类患者。

  全身炎症反应综合征(SIRS)是由感染或非感染因素导致的临床危重症,可进展为多脏器功能障碍综合征(MODS)和多脏器衰竭(MOF)。要注意SIRS与MODS是由区别的,后者是SIRS发展的严重结局。SIRS的定义是一种全身性炎症反应,并具有以下两项或两项以上的体征:⑴体温>38.0℃或<36.0℃;⑵心率>90次/分;⑶呼吸>20次/分或PaCO2<4.3Kpa;⑷白细胞>12.0×109/L或<4.0×109/L;或幼稚细胞>10%[1]。本例患儿起病为重症水痘,继而出现全身炎症反应综合征,导致心、肝、肾等功能及皮肤、耳的损害,是SIRS导致MODS的一个典型过程,治疗体会是密切观察SIRS各期的变化,积极进行正确处理。SIRS共分四期(败血症期、败血症综合期、休克早期、难治性休克期),但在临床上不能完全分开,也不是每个病人都经历此四期,故发病早期在使用抗生素药物时要足量、联合、静脉用药,以有效地控制感染。严重感染是儿童SIRS的主要原因,故抗炎是治疗SIRS的主要措施。大剂量丙种球蛋白(IVIG)具有抗感染、能直接消灭致病微生物、加强免疫保护,并可针对血小板降低有效治疗。抗病毒药物首选无环鸟苷,一般应在皮疹出现后48h内开始使用,另外早期使用a-干扰素能较快抑制皮疹发展,加速病情恢复,此两类药物均可选用,但都有致血小板减少的副作用,故此病人选用了a-干扰素[2]。有报道可以短程大剂量使用激素治疗,可减轻炎症反应及抑制炎性介质和细胞因子的释放[3],此病例因无相关经验,各病例报告无使用激素的指导及用药详细报道,故未贸然使用,但在行保肝治疗时我们使用了美能-复方甘草酸苷,该药物有类皮质激素非特异性抗炎作用,减轻肝脏炎症及解毒作用[4][5],故也有间接使用激素的治疗措施。还可使用活血化瘀药物治疗,防止血栓及DIC的发生。同时监测各脏器功能,有针对的使用治疗药物。就使用激素的时机和剂量的问题尚需医疗同行关注及研究。

【参考文献】
   [1] Am College of Chest Surgeon.Crit Care Med,1992,20(6):864-874.

  [2] 杨锡强,易著文,等.儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:223.

  [3] 黄建勇.重型水痘并全身炎症反应综合征患儿救治体会.湖北省卫生职工医学院学报,2004,17(1):75.

  [4] 黄文琪,裴斌,郑瑞丹.甘草酸二铵治疗慢性乙型肝炎可容性HLA-I类分子含量的影响及意义.肝脏,2002,7:111-112.

  [5] 张其胜,王吉耀,胡美玉.甘草酸对肝纤维化Ito细胞Ⅰ-Ⅲ型前胶原mRNA表达和胶原沉淀的影响.中华肝脏病杂志,1999,2:164.

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