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临床胸腔积液102例病因分析

首席医学网      2010年05月05日 11:02:28 Wednesday  
 
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作者:马若兰 甘宏发    作者单位:武汉大学人民医院,湖北 武汉 430060

【摘要】  胸腔积液在临床表现复杂多样,容易产生误诊或漏诊,临床诊断应综合分析,尤其要重视老年患者,而胸腔积液的病因诊断是治疗效果和预后的关键。

【关键词】  胸腔积液;病因;结核

 胸腔积液临床上常见,可见于各种良、恶性疾病,分渗出液和漏出液。正确的病因诊断是对患者采用适当的治疗和改善预后的关键。为了提高胸腔积液的鉴别诊断水平,本文回顾性分析了我院2008年3月至2009年12月中102例胸腔积液住院患者的临床资料,目的在于探讨胸腔积液的病因诊断。现就其病因分析如下。

  1.临床资料

  1.1 一般资料:本组102例,男57例,女45例,男女之比为1.267:1,年龄22~76岁,平均45.7岁,40岁以下39例,40-50岁16例,50岁以上47例。首发就诊症状为咳嗽、发热、胸痛、气短58例,占56.86%,呼吸困难19例,占18.63%;全身水肿9例,占8.82%;查体发现者16例。胸部X线透视及平片首次发现53例,胸部CT首次发现32例,查体发现16例。左侧胸腔积液37例,右侧胸腔积液52例,双侧胸腔积液12例,并发心包积液1例。大量积液29例(28.43%),中等量47例(46.08%),少量26例(25.49%)。

  1.2 诊断思路和方法。

  1.2.1 病史。详细询问病史对查明病因十分必要,中青年且有结核病密切接触史者,结核病为最常见病因;中老年血性胸腔积液应高度警惕恶性肿瘤导致的恶性积液;急性呼吸道感染时出现胸腔积液应考虑感染已经累及至胸膜。

  1.2.2 局部查体。少量胸腔积液且持续时间较长者以结缔组织病为多;双侧大量胸腔积液以漏出液居多,多由心力衰竭、肝硬化、肾病所致;单侧大量胸腔积液以渗出液为主者,多由结核性胸膜炎、脓胸和感染性胸膜炎所致。包裹性胸腔积液常由结核性胸膜炎引起胸膜黏连形成。

  1.2.3 辅助检查:均采取以下诊断程序:1.胸水常规检查、比重、外观(漏出液或渗出液),细胞计数与分类,蛋白质含量、Rivalta试验。2.胸水生化检查,腺苷脱氨酶ADA,乳酸脱氢酶LDH,胸腔积液/血清LDH>0.6,为渗出液,胸腔积液/血清LDH<0.6,为漏出液,PH值,蛋白质含量,胸腔积液/血清蛋白比值,葡萄糖,胆固醇。4.胸水脱落细胞学检查。5.PPD试验,结核抗体检测,痰液找抗酸杆菌。6.ESR,CRP检查。7.血糖检测。8.胸水抽净行胸部X线,B超,CT检查。9.初步考虑结核性胸腔积液者给予诊断性治疗。10.浅表淋巴结肿大及有包块者行活检。11.有恶性胸液倾向者进一步检测乳酸脱氢酶LDH、癌胚抗原(CEA),神经烯醇化酶(NSE)及免疫荧光细胞检查。肺内有包块者行纤支镜或肺活检,胸膜明显增厚者行胸膜活检及手术探查等。12.胸腔镜检查:Harris等报道,胸腔镜检查对恶性肿瘤诊断敏感性可以达到95%;胸膜活检:对怀疑肿瘤患者可进行胸膜活检,其阳性率>75%。13.其他:淀粉酶升高考虑食管破裂和胰腺炎。76例经胸腔穿刺抽取积液做生化检查,其中草黄色42例,血性22例,漏出液9例,介于两者之间3例。细胞学或病原学(刷片抗酸染色阳性)确诊者29例,病理确诊57例(52.9%)。

  2.结果

  恶性胸水40例,其中35例超过50岁,40~50岁者5例;原发性支气管肺癌24例,转移性14例,胸膜间皮瘤2例。结核性胸腔积液32例;感染性胸腔积液16例,其中肺炎旁胸腔积液9例,病毒性感染5例,支原体2例;心源性胸腔积液8例;其他原因所致胸腔积液6例。

  3.讨论

  正常人体胸腔内有0.1-0.2mL/kg的液体分布在胸膜表面,能使胸腔脏、壁层胸膜在呼吸运动时减少摩擦,此种浆液处于动态平衡状态。各种致病因素使其产生加快或吸收减慢,均可形成胸腔积液。脏层胸膜下毛细血管汇入低压的肺静脉,同样处于低压状态,壁层中的淋巴网和脏层胸膜中的毛细血管是体液从胸腔吸收的两条途径。胸腔积液临床常见,病因较多,胸膜毛细血管内静水压升高如心力衰竭,胸膜毛细血管通透性增加如肺炎,肺结核,糖尿病,胶体渗透压降低如低蛋白血症,以及壁层胸膜淋巴引流障碍如恶性肿瘤,其他原因还有胸腔内负压增加如肺不张,液体从腹部流入胸膜腔如肝硬变,胰腺炎,食管或胸导管破裂,各种原因所致胸腔内脏器破裂、出血如主动脉瘤破裂等为其发病原因。病因诊断为其难点,良恶性胸水的鉴别尤为重要,与患者治疗方案选择直接相关,尤其应注意结核性胸水,恶性胸腔积液,和肺炎旁积液三者的区别与处理方法。所以正确地识别胸腔积液类型是治疗效果和正确估计预后的关键。

  恶性肿瘤为中老年胸腔积液常见病因,本组以恶性胸水占首位,这与老年患者居多有关,40例中50岁以上者35例,40~50岁者5例,以男性为多。肺癌较多见,有7例(17.5%),其它为胸膜间皮癌,乳腺癌、肝癌等胸膜转移。胸腔积液是恶性肿瘤患者初诊的常见症状,如老年患者无明显诱因出现迅速增长的胸腔积液,伴贫血、消瘦、胸痛而无感染表现,首先应考虑恶性胸腔积液。抽液为血性或由黄色转为血性应警惕,抽液后,行胸部CT检查发现肺内肿块、肺不张、纵隔窗淋巴结肿大等,均有助于原发肿瘤的诊断。胸水以血性多见,也可先是草黄浆液性胸水,之后转化为血性胸水,pH值>7.4,胸腔积液CEA增高,积液多见于右侧,发展快,多为大量胸水,抽胸水次数多,久而久之易形成膜肥厚粘连。胸膜增厚伴大量胸水,同时纵隔固定无明显移位者,者多为恶性,胸水CEA阳性和胸水脱落细胞学显示存在癌细胞或核异质细胞和胸部CT检查可帮助确诊,细胞学检查连续送检3次,阳性率可提高到70%~80%,大量收集胸液,离心后取沉渣行细胞学检查也可提高阳性率。本组胸液中找到癌细胞5例(5%),胸部CT发现肺内肿块、肺不张、纵隔淋巴结肿大者8例(8.4%)。确诊需要病理学依据,同时胸水检查癌胚抗原>10-r,/ml,乳酸脱氢酶>l000u/L对恶性胸腔积液有重要参考价值。也有实验显示肺癌患者早期可在痰液、支气管肺泡灌洗液中检出端粒酶活性,较癌细胞的检查更加灵敏,对鉴别良恶性胸腔积液起到重要作用。但据文献报道,胸腔积液中CEA超过20ug/L或胸腔积液与血清CEA比值超过1.0提示恶性胸腔积液,敏感度9l%,特异度92%。胸腔积液CEA超过55g/L,特异度达98%,且多见于腺癌。

  结核性胸腔积液为青壮年患者最常见病因,本组结核性胸腔积液32例,约占31.37%,临床表现起病缓慢,多见于青少年患者和少部分老年患者,常见干咳、胸闷,低热、乏力、胸痛、盗汗、咳嗽、呼吸困难、食欲减退、体重下降等结核中毒症状为主诉前来就诊;多于胸片、胸部CT或其他部位可找到结核病灶,结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD)阳性。患者多有肯定的结核接触史,胸腔穿刺液草黄色胸水为主,呈透明、微浊或毛玻璃状,为渗出液,积液中白细胞总数在(0.5~2)×10/L之间,急性期以中性粒细胞占多数,慢性期以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%,糖定量<2.8mmol/L,血沉增快,抽液和抗结核治疗有效,加用糖皮质激素可加快胸液吸收。病程中出现胸膜肥厚粘连患者可自觉呼吸时疼痛,抗结核治疗有效。

  胸腔积液病因复杂,居前三位的分别是结核性、肿瘤性和其他感染性。目前,胸腔积液病因及鉴别诊断仍要依靠临床、影像学、胸水生化及免疫学、细胞学或组织活检等手段,综合分析判断。患者尤其老年患者除常规化验外更应重视胸水脱落细胞学、胸水生化,胸膜病理学检查,研究发现肺癌患者胸水内癌胚抗原(CEA),癌抗原125(CA 125),癌抗原153(CA 153),癌抗原199(CA 199)水平明显高于非肺癌组水平,也明显高于自身血清中水平,提示这4项指标对肺癌的诊断有重要意义,尤以CEA应用普遍,敏感性约40%,是诊断恶性胸腔积液的重要依据之一。原因不明的胸腔积液最常见恶性肿瘤,其次为结核及感染,CT扫描因对比度好、不受胸水影响、能较清晰显示肺野占位性肿块,为早期发现病灶的必要手段。本组44例患者行胸部CT检查,除胸水外发现阳性病灶21例,占47.7%,故临床诊断时应全面、细致,综合分析,以减少误诊误治,延长患者生存期,改善预后。

【参考文献】
  [1] 康基顺,李浩.老年胸腔积液286例I临床分析[J].中国基层医药,2006,13(12):2070-2071.

  [2] 薛立福.恶性胸腔积液检测方法及评价[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):18-19.

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